Приложение 3. Заявление о назначении (возобновлении выплаты, пересчете) пособия на ребенка

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате пособия на ребенка

примерная форма заявления

                                     Директору государственного казенного

                                        учреждения "Управление социальной

                                              защиты населения N ________

                                     от _________________________________

                                     Паспорт серия __________ N _________

                                     ____________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                     Адрес ______________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Дата рождения ______________________

                                     СНИЛС ______________________________

                            Заявление

     Прошу   назначить   (возобновить   выплату,  пересчитать) пособие на

ребенка (детей) _________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ребенка (детей), дата его (их) рождения)

________________________________________________________________________.

Пособие на ребенка ранее _______________________________________________.

                                 (назначалось, не назначалось)

Моя семья состоит из _______ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	СНИЛС	Доходы семьи за 6 месяцев
1.
2.
3.
4.

     Прошу   исключить   из   общей   суммы дохода моей семьи выплаченные

алименты в сумме _________ руб. ___ коп., удерживаемые по исполнительному

листу N ________ в пользу лица _________________________________________.

                                    (фамилия, имя, отчество, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об  изменениях  дохода,  влияющего  на  право  получения  пособия на

ребенка, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.

     Обязуюсь    своевременно    извещать  учреждение  социальной  защиты

населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия

на ребенка или прекращение его выплаты.

     Предупрежден  (а) об ответственности за предоставление недостоверных

документов о доходах семьи.

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен (а).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) документы, подтверждающие рождение ребенка (детей), - ___ шт.;

     2)  документ,  подтверждающий  совместное проживание ребенка с одним

из    родителей    (усыновителей,    опекунов,    попечителей),  выданный

организацией, уполномоченной на его выдачу, - ___ шт.;

     3)  справку  об  учебе  в  общеобразовательной  организации  ребенка

(детей) старше 16 лет - ___ шт.;

     4)  документы,  подтверждающие доход семьи за последние 6 месяцев, -

___ шт.;

     5) копия трудовой книжки - ___ шт.;

     6)  документ,  подтверждающий  неполучение пособия на ребенка другим

родителем, - ___ шт.;

     7)    документ,   подтверждающий  установление  над  ребенком  опеки

(попечительства), - ___ шт.;

     8)    документ,   подтверждающий  неполучение  денежных  средств  на

содержание ребенка (детей), - ___ шт.;

     9)  согласие  на обработку персональных данных других членов семьи -

___ шт.

     Уведомление   о   назначении (возобновлении, перерасчете) пособия на

ребенка прошу направить ________________________________________________.

                               (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

  номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                 организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения N ___"  для  назначения  (возобновления  выплаты,  перерасчета)

пособия  на  ребенка даю согласие на обработку моих персональных данных в

ГКУ  "Управление  социальной защиты населения N ____"  в  целях и объеме,

необходимых  для  назначения (возобновления выплаты, перерасчета) пособия

на ребенка.

"___" ____________ 20___ г.            __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N ___ ____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                     заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

Заявление, документы в количестве _______ шт. принял, проверил специалист

___________________

Дата приема заявления "___" ______________ 20__ года

Регистрационный N _____________

Телефон _______________________