Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде частичной компенсации расходов, связанных с наймом (поднаймом) жилого помещения

Приложение
к Порядку предоставления меры социальной
поддержки медицинским работникам с высшим
медицинским образованием медицинских организаций
Курганской области в виде частичной компенсации расходов,
связанных с наймом (поднаймом) жилого помещения

                                 Руководителю ___________________________

                                 от ____________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего (-ей) по адресу: __________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт: серия __________ N ____________

                                 выдан __________________________________

                               Заявление

 о предоставлении меры социальной поддержки в виде частичной компенсации

       расходов, связанных с наймом (поднаймом) жилого помещения

     Прошу  предоставить  меру  социальной  поддержки  в  виде  частичной

компенсации расходов, связанных с наймом (поднаймом) жилого помещения.

     Сведения,  необходимые для предоставления меры социальной поддержки:

договор  найма  (поднайма)  жилого  помещения,  расположенного по адресу:

_______________________________, заключен с _____________________________

________________________________________________________________________;

              (указываются  сведения  о  наймодателе)

ежемесячный   размер  платы за наем (поднаем) жилого помещения составляет

________________________________________________________________________.

                  (сумма  указывается  прописью)

Телефон, факс, электронная почта (при наличии): ________________________.

     Достоверность  всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых

документах (всего _______ листов), подтверждаю.

     В   течение  10  календарных  дней  обязуюсь  письменно  сообщить  о

наступлении   обстоятельств,  влекущих  прекращение  предоставления  меры

социальной  поддержки  в виде частичной компенсации расходов, связанных с

наймом (поднаймом) жилого помещения.

     Уведомление о принятом решении прошу направить ____________________.

     Я даю согласие на обработку своих персональных данных в ____________

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, осуществляющей предоставление

                       мер социальной поддержки)

в   целях  и   объеме,   необходимых  для  выплаты частичной  компенсации

расходов, связанных с наймом (поднаймом) жилого помещения.

Перечень прилагаемых документов:

________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

                     (подпись) (расшифровка подписи)