Приложение. Заявление об оказании помощи в социальной реабилитации

Приложение
к порядку оказания помощи в социальной реабилитации
организациями социального обслуживания лицам, находящимся
в трудной жизненной ситуации, в том числе потребляющим
наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях

                       __________________________________________________

                           (наименование поставщика социальных услуг,

                       __________________________________________________

                              которому предоставляется заявление)

                       от ______________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                       __________________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                        (при наличии))

                       __________________________________________________

                           (гражданство, сведения о месте проживания

                                         (пребывания)

                       __________________________________________________

                              на территории Российской Федерации)

                       __________________________________________________

                          (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                              Заявление

             об оказании помощи в социальной реабилитации

     В  связи с трудной жизненной ситуацией прошу предоставить мне помощь

в социальной реабилитации в виде (укажите необходимый вид помощи):

     -    разъяснения    существующего    порядка   оказания  социальной,

профессиональной и правовой помощи;

     - оказания психологической помощи;

     -  содействия  в  восстановлении  утраченных  документов,  социально

полезных связей.

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных":

_________________________________________________________________________

                         (согласен/не согласен)

__________ (_____________________)            "___" __________________ г.

 (подпись)       (Ф.И.О.)                     (дата заполнения заявления)