Приложение. Отчет о проведении медицинского обследования иностранных граждан и лиц без гражданства

Приложение
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 15 декабря 2015 года N 1384
"О проведении медицинского обследования иностранных
граждан и лиц без гражданства для выдачи либо
аннулирования разрешения на временное проживание,
или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу
в Курганской области"

                            Форма отчета

     о проведении медицинского обследования иностранных

                   граждан и лиц без гражданства

                                 Отчет

       о проведении медицинского обследования иностранных

                 граждан и лиц без гражданства

                   за месяц __________ 20____года

     Наименование медицинской организации _______________________________

Наименование заболевания	Всего обследовано		Выдано медицинских заключений		Выявлено инфицированных		Направлено на госпитализа- цию
	за отчет- ный месяц	с 1 января теку- щего года	за отчет- ный месяц	с 1 января текуще- го года	за отчет- ный месяц	с 1 января текуще- го года	за отчет- ный месяц	с 1 января теку- щего года
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефи- цита человека (ВИЧ - инфекция (В20 - В24);
Бессимптом- ный инфекционный статус, вызванный вирусом ВИЧ - инфекцией (Z21)
Лепра (болезнь Гансена) (А30)
Туберкулез (А15 - А19)
Сифилис (А50 - А53)

Главный врач _______________/_________________

                  (Ф.И.О.)       (подпись)

Печать