Приложение 2. Анкета для получения разрешения на добровольную маркировку пищевых продуктов информационным знаком "Зауральское качество"

Приложение 2
к Административному регламенту Департамента
агропромышленного комплекса Курганской области
по предоставлению государственной услуги "Выдача
разрешения на добровольную маркировку пищевых
продуктов информационным знаком "Зауральское качество"

Анкета
для получения разрешения на добровольную маркировку пищевых продуктов информационным знаком "Зауральское качество"

1. Сведения о товаре

Полное наименование продукции
Код продукции по ОКП
Код ОКВЭД

2. Реквизиты предприятия-товаропроизводителя

Организационно-правовая форма (ФГУ ОАО, ООО, ЗАО, др.)
Полное наименование предприятия (без указания организационно-правовой формы)
Краткое наименование предприятия
Руководитель предприятия (фамилия, имя, отчество)
ИНН предприятия
Принадлежность предприятия к субъектам малого предпринимательства (N свидетельства о внесении в региональный Реестр, дата выдачи, кем выдан, др.)
Сведения о переименовании с 1998 г (год - наименование предприятия)

3. Почтовый адрес предприятия

Почтовый индекс
Республика, край, область
Район
Населенный пункт (город, поселок, деревня, аул и др.)
Улица
Дом
Корпус
Строение
Офис

4. Контактные реквизиты предприятия

(Код города) телефон
(Код города) факс
Электронная почта
Сайт в Интернете

5. Декларация или Сертификат соответствия продукции (копии приложить)

Наименование органа, выдавшего документ
N документа
Срок действия до:
Отказное письмо-обоснование при отсутствии декларации или сертификата (копию приложить)

6. Серийность выпуска продукции

Массовое производство
Серийное производство
Мелкосерийное производство
Опытная партия
Единичные образцы

7. Использование нормативных, технических документов на продукцию (обозначение, N документа)

ГОСТ Р (национальный стандарт РФ)
ГОСТ (межгосударственный стандарт)
Стандарт организации с учетом ГОСТ Р 1.4-2004
ИСО, МЭК, зарубежный стандарт
ОСТ, ведомственный документ
ТУ (ОТУ), КД
Техническое описание, рецептура, технологический регламент

8. Санитарно-эпидемиологическое (бальнеологическое) заключение согласно Федеральному закону "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" N 52-ФЗ от 30 марта 1999 г.

Имеется - (копию приложить)
Отсутствует, но требуется
Не требуется

9. Ветеринарно-санитарное заключение (Ветеринарное удостоверение) согласно Федеральному закону "О ветеринарии" N 4979-1 ФЗ от 14 мая 1993 г.

Имеется - (копию приложить)
Отсутствует, но требуется
Не требуется

10. Сведения об организации государственного ветеринарного обслуживания предприятий, занятых убоем скота (птицы), заготовкой, переработкой и хранением продовольственного и технического сырья животного происхождения

11. Используемые сырье, материалы для производства продукции

Отечественные
Отечественные, зарубежные
Зарубежные

12. Количество работающих на предприятии производителе продукции (чел.)

Всего рабочих и служащих на предприятии
Служащих на предприятии
Рабочих основного производства, занятых изготовлением конкурсной продукции
Внутренний рынок региона
Другие регионы России
Страны СНГ
Зарубежные страны

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

14. Годовой объем выпуска продукции (тыс. руб.)

2012 г.
2013 г.
2014 г.
2015 г.

15. Объем инвестиций для предприятия (миллионов руб.)

2014 г.
2015 г.

16. Предполагаемые направления расходования инвестиций

Улучшение качества выпускаемой продукции
Обновление основных фондов и приобретение оборудования
Расширение ассортимента выпускаемой продукции
Проведение НИОКР и разработка новых изделий
Увеличение объема производства продукции
Внедрение новых технологий
Освоение новых рынков сбыта продукции
Другое (указать)

17. Награды продукции за участие в выставках, конкурсах

Федеральных
Региональных
Зарубежных
Не имеет
"__" ________ 20__ г.
Руководитель предприятия
М.П.	(подпись)				(Ф.И.О.)