Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование добровольной маркировки пищевых продуктов

Приложение 1
к Административному регламенту Департамента
агропромышленного комплекса Курганской области
по предоставлению государственной услуги "Выдача
разрешения на добровольную маркировку пищевых
продуктов информационным знаком "Зауральское качество"

                                          Первому заместителю Губернатора

                              Курганской области - директору Департамента

                           агропромышленного комплекса Курганской области

                                                              С.В. Пугину

                                Заявление.

     Прошу выдать разрешение  на использование    добровольной маркировки

пищевых продуктов информационным знаком "Зауральское качество"

     1. Наименование продукции

_________________________________________________________________________

    (наименование, номер ГОСТа (ТУ), вид упаковки, масса расфасовки)

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации и адрес:

_________________________________________________________________________

            (полное наименование, юридический адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Организация зарегистрирована на территории Курганской области

_________________________________________________________________________

             (дата регистрации, номер документа, кем выдано)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Организация не находится в состоянии реорганизации,  ликвидации и

банкротства.

     5. Гарантируем достоверность представляемой информации.

     6. С порядком выдачи, использования,  продления    и приостановления

действия, аннулирования разрешения на использование знака ознакомлен.

     7. Ответственный руководитель:

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность, контактный телефон, факс, E-mail)

_________________________________________________________________________

Руководитель организации:                   Отметка о получении заявления

_________________________                   Дата ________________________

_________________________                   Регистрационный номер _______

      (подпись)

М.П.