Приложение . Заявление о единовременной компенсационой выплате

Приложение 2
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 9 августа 2018 г. N 873
"Об утверждении форм заявлений на предоставление
единовременной компенсационной выплаты
медицинским работникам"

                                       Директору Департамента

                                       здравоохранения Курганской области

                                       от врача - _______________________

                                                 (наименование должности)

                                       __________________________________

                                            (наименование медицинской

                                                  организации)

                                       __________________________________

                                             (Фамилия Имя Отчество)

                                       __________________________________

                                       СНИЛС

                                Заявление

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  компенсационную  выплату в

размере  500  000 (пятьсот тысяч) рублей с перечислением денежных средств

на лицевой счет

N _______________________________________________________________________

в банке: полное наименование банка ______________________________________

место нахождения банка (адрес) __________________________________________

расчетный счет банка ____________________________________________________

кор. счет банка ________________________ БИК ____________________________

ИНН банка ______________________________ КПП банка ______________________

     К заявлению прилагаю:

1) копию паспорта или иного     документа,    удостоверяющего    личность

медицинского работника;

2) копию документов,    подтверждающих    наличие высшего    медицинского

образования;

3) копию действующего     сертификата специалиста    или свидетельства об

аккредитации специалиста*;

4) копию трудовой книжки**;

5) копию трудового договора;

6) согласие на обработку персональных данных.

Подписанный экземпляр Договора прошу выдать на руки / направить  почтовым

                              отправлением

                                по адресу:

_________________________________________________________________________

                             (нужное подчеркнуть)

___________________________       Сотовый телефон _______________________

     (Личная подпись)

     *   В  случае  предоставления  копий  документов,  не  заверенных  в

установленном законодательством порядке, предоставляются их оригиналы.

     **  При  смене  фамилии (имени, отчества) необходимо прилагать копию

свидетельства о заключении брака (смене фамилии, имени, отчества).

Входящий N ____________

Дата "__" __________ 20__ г.