Приложение 4. Заявление о назначении государственной социальной помощи (примерная форма)

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению государственной
социальной помощи на улучшение питания малоимущим
семьям, воспитывающим восемь и более несовершеннолетних
детей, в том числе усыновленных и приемных

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ___"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                                   документа,

                                     ____________________________________

                                     кем выдан документ, дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                 Заявление

                             (примерная форма)

     В  соответствии  с  Законом Курганской области от 2 июля 2015 года N

71  "О  государственной  социальной  помощи  в  Курганской области" прошу

назначить  мне  государственную  социальную  помощь  в  виде ежемесячного

пособия  на  улучшение  питания малоимущим семьям, воспитывающим восемь и

более  несовершеннолетних  детей, в том числе усыновленных и приемных, на

основании социального контракта.

     Ранее  государственная  социальную  помощь  на  улучшение питания на

основании  социального  контракта малоимущим семьям, воспитывающим восемь

и более несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных    и приемных,

_________________________________________________________________________

                    (назначалась, не назначалась)

     Государственную  социальную помощь на улучшение питания на основании

социального  контракта  малоимущим  семьям,  воспитывающим восемь и более

несовершеннолетних  детей,  в  том  числе  усыновленных и приемных, прошу

выплачивать  мне  через организацию федеральной почтовой связи, отделение

связи  N  _____  (кредитную организацию _______________ на лицевой счет N

_____).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1)  копии  свидетельств  о рождении несовершеннолетних детей - _____

шт.;

     2)        документ,       подтверждающий    совместное    проживание

несовершеннолетних детей с родителем, - _____ шт.;

     3)  документы,  подтверждающие доход семьи за последние три месяца -

_____ шт.;

     4)  копию трудовой книжки (при отсутствии дохода у родителя) - _____

шт.;

     5)  документ,  подтверждающий неполучение государственной социальной

помощи    на    улучшение  питания  на  основании  социального  контракта

малоимущим   семьям,  воспитывающим  восемь  и  более  несовершеннолетних

детей,  в  том  числе усыновленных и приемных, другим родителем (в случае

раздельного проживания родителей несовершеннолетних детей), - _____ шт.;

     6)   документ  о  месте  нахождения  родителя  (отбывает  наказание,

содержится    под  стражей,  на  принудительном  лечении,  направлен  для

прохождения  судебно-медицинской экспертизы) - в случае нахождения одного

из родителей в соответствующем учреждении - _____ шт.;

     7)  документ, подтверждающий, что сведения об отце ребенка внесены в

свидетельство  о  рождении ребенка со слов матери, (в случае обращения за

ежемесячным  пособием  на  улучшение  питания  на  основании  социального

контракта    малоимущим    семьям,    воспитывающим    восемь    и  более

несовершеннолетних  детей,  в том числе усыновленных и приемных, одинокой

матери) - _____ шт.;

     8)  выписку из решения органа опеки и попечительства об установлении

над  ребенком  опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной

семье, - _____ шт.

     Уведомление   о  назначении  государственной  социальной  помощи  на

улучшение  питания  на основании социального контракта малоимущим семьям,

воспитывающим  восемь  и  более  несовершеннолетних  детей,  в  том числе

усыновленных и приемных, прошу направить _______________________________.

                                         (по почте, по электронной почте)

     В  связи  с  моим  обращением  в государственное казенное учреждение

"Управление  социальной  защиты  населения  N  " для назначения и выплаты

государственной  социальной  помощи  на  улучшение  питания  на основании

социального  контракта  малоимущим  семьям,  воспитывающим восемь и более

несовершеннолетних  детей,  в  том  числе  усыновленных  и  приемных, даю

согласие    на  обработку  моих  персональных  данных  в  государственном

казенном  учреждении  "Управление  социальной защиты населения N _____" в

целях  и  объеме,  необходимых  для  назначения и выплаты государственной

социальной    помощи   на  улучшение  питания  на  основании  социального

контракта    малоимущим    семьям,    воспитывающим    восемь    и  более

несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных и приемных.

"__" ____________ 20__ г.            ____________________________________

                                             (подпись заявителя,

                                                представителя)

Заявление зарегистрировано:          ____________________________________

____ г. N _____                          (подпись, Ф.И.О., должность

                                       специалиста, зарегистрировавшего

                                                  заявление)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист ____________

Дата приема заявления "__" _______________ 20_ г.

Регистрационный N ______________

Телефон __________________