Приложение 3. Заявление о назначении и выплате пособия или компенсации

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по выплате государственного
единовременного пособия и ежемесячной денежной
компенсации гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ___"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                                   документа,

                                     ____________________________________

                                     кем выдан документ, дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                 Заявление

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 17 сентября 1998 года N

157-ФЗ  "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" прошу выплатить мне

государственное  единовременное пособие, ежемесячную денежную компенсацию

гражданам при возникновении у них поствакцинального осложнения.

                 (нужное подчеркнуть)

     Выплату    государственного   единовременного  пособия  (ежемесячной

денежной    компенсации)    гражданам    при    возникновении    у    них

поствакцинального  осложнения  прошу произвести мне через отделение связи

N _, кредитную организацию __________________ на лицевой счет N ___.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1)  заключение  об установлении факта поствакцинального осложнения -

___ шт.;

     2) копию свидетельства о смерти - ___ шт.;

     3)  документ,  подтверждающий,  что  заявитель является членом семьи

гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения, - ___ шт.;

     4)    письменное  согласие  всех  совершеннолетних  членов  семьи  о

предоставлении государственной услуги одному из членов семьи - ___ шт.;

     5) справку об инвалидности - ___ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

________________________________________________________________________.

                (по почте, по электронной почте)

     В  связи  с  моим  обращением  в государственное казенное учреждение

"Управление    социальной    защиты    населения    N   __"  для  выплаты

государственного    единовременного    пособия    (ежемесячной   денежной

компенсации)    гражданам   при  возникновении  у  них  поствакцинального

осложнения    даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

государственном    казенном   учреждении  "Управление  социальной  защиты

населения    N _____"    в   целях  и  объеме,  необходимых  для  выплаты

государственного    единовременного    пособия    (ежемесячной   денежной

компенсации) гражданам при возникновении поствакцинального осложнения.

"__" ___________ 20__ г.         ________________________________________

                                    (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: ____ г. N ____  _____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                   заявление)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист ____________

Дата приема заявления "__" _______________ 20_ г.

Регистрационный N ______________

Телефон __________________