Приложение 4. Заявление о предоставлении единовременного пособия (примерная форма)

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению государственной
социальной помощи на развитие личного подсобного
хозяйства малоимущим семьям, воспитывающим
пять и более несовершеннолетних детей

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ___"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                                   документа,

                                     ____________________________________

                                     кем выдан документ, дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                 Заявление

                              (примерная форма)

     Прошу  предоставить  мне  государственную  социальную  помощь в виде

единовременного пособия на развитие личного подсобного хозяйства.

     Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5

     Доходы моей семьи за период с ____________________ по ______________

составляют ____________ руб. ___________ коп.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден (а) об ответственности за представление   недостоверных

сведений

                                      ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

     С    порядком    учета    дохода  и  расчета  среднедушевого  дохода

ознакомлен (а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копии свидетельств о рождении детей ____ шт.;

     2)        документ,       подтверждающий    совместное    проживание

несовершеннолетних детей с родителем, ____ шт.;

     3)  документы,  подтверждающие  доход  семьи за последние три месяца

перед обращением за предоставлением единовременного пособия, ____ шт.;

     4) копия трудовой книжки ____ шт.;

     5)  документ,  подтверждающий  неполучение  единовременного  пособия

другим родителем, ____ шт.;

     6)  документ  из  соответствующего  учреждения  о  месте  нахождения

родителя  (отбывает  наказание, содержится под стражей, на принудительном

лечении, направлен для прохождения судебно-медицинской экспертизы) _ шт.;

     7)  документ, подтверждающий, что сведения об отце ребенка внесены в

свидетельство о рождении ребенка со слов матери, ____ шт.

     Единовременное  пособие  на  развитие  личного  подсобного хозяйства

прошу   выплатить  мне  через  организацию  федеральной  почтовой  связи,

отделение связи N ________________ (кредитную организацию _______________

на лицевой счет N _______________).

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

_________________________________________________________________________

                    (по почте, по электронной почте)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения  N  ___" для предоставления единовременного пособия на развитие

личного  подсобного хозяйства даю согласие на обработку моих персональных

данных  в  ГКУ  "Управление  социальной защиты населения N ___" в целях и

объеме,    необходимых  для  предоставления  единовременного  пособия  на

развитие личного подсобного хозяйства.

"__" ____________ 20__ г.            ____________________________________

                                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:          ____________________________________

____ г. N _____                          (подпись, Ф.И.О., должность

                                       специалиста, зарегистрировавшего

                                                  заявление)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист ____________

Дата приема заявления "__" _______________ 20_ г.

Регистрационный N ______________

Телефон __________________