Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи в виде единовременной выплаты

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению единовременной
выплаты малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам, пострадавшим от пожара

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ___"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия ____________ N _______

                                     ____________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                            Заявление

     Прошу  предоставить  мне  государственную  социальную  помощь в виде

единовременной    выплаты    малоимущим    семьям  и  малоимущим  одиноко

проживающим гражданам, пострадавшим от пожара.

     Состав семьи.

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5

     Доходы  за  период  с  ______________  по  ______________ составляют

______________ руб. ___ коп.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     С  порядком  учета дохода и расчета среднедушевого дохода ознакомлен

(а).

     Предупрежден  (а)  об ответственности за представление недостоверных

сведений.

                                                  _______________________

                                                     (подпись заявителя)

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) документ, подтверждающий факт пожара в жилом помещении, _ шт.;

     2)  документ,  подтверждающий признание жилого помещения непригодным

для проживания, _ шт.;

     3)  документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение,

утраченное либо поврежденное в результате пожара, _ шт.;

     4)  документы,  подтверждающие  доход семьи или одиноко проживающего

гражданина  за  последние три месяца перед обращением  за предоставлением

единовременной выплаты, _ шт.;

     5) копия трудовой книжки _ шт.;

     6) документ, подтверждающий состав семьи, _ шт.

     Единовременную  выплату  гражданам,  пострадавшим  от  пожара, прошу

выплатить   мне  через  отделение  связи  N  ___,  кредитную  организацию

__________________ на лицевой счет N ____.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

_________________________________________________________________________

                   (по почте, по электронной почте)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения  N  ___"  для  предоставления единовременной выплаты малоимущим

семьям  и  малоимущим  одиноко  проживающим  гражданам,  пострадавшим  от

пожара,  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  ГКУ

"Управление  социальной  защиты  населения  N  ___"  в  целях  и  объеме,

необходимых  для  предоставления единовременной выплаты малоимущим семьям

и малоимущим одиноко проживающим гражданам, пострадавшим от пожара.

"__" _____________ 20__ г.                _______________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ______ г. N ___   ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист ____________

Дата приема заявления "__" _______________ 20_ г.

Регистрационный N ______________

Телефон __________________