Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
ежемесячного пособия родителям лиц, погибших
(умерших) вследствие выполнения задач в условиях
вооруженного конфликта в Чеченской Республике,
в ходе контртеррористических операций на территории
Северо-Кавказского региона, при выполнении
задач в условиях чрезвычайного положения и при
вооруженных конфликтах на территориях государств
Закавказья, Прибалтики, Республики Таджикистан

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ___"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия ____________ N _______

                                     ____________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     СНИЛС ______________________________

                                     Дата рождения ______________________

                            Заявление

     В  соответствии  с Законом Курганской области от 6 декабря 2006 года

N  205  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки  проживающих  на

территории    Курганской    области  родителей  лиц,  погибших  (умерших)

вследствие    выполнения   задач  в  условиях  вооруженного  конфликта  в

Чеченской    Республике   и  в  ходе  контртеррористических  операций  на

территории  Северо-Кавказского  региона,  а также родителей лиц, погибших

при    выполнении    задач  в  условиях  чрезвычайного  положения  и  при

вооруженных  конфликтах на территориях государств Закавказья, Прибалтики,

Республики    Таджикистан"    прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие

родителям  лиц, погибших (умерших) вследствие выполнения задач в условиях

вооруженного      конфликта    в    Чеченской    Республике,    в    ходе

контртеррористических  операций на территории Северо-Кавказского региона,

при    выполнении    задач  в  условиях  чрезвычайного  положения  и  при

вооруженных  конфликтах на территориях государств Закавказья, Прибалтики,

Республики Таджикистан (далее - ежемесячное пособие).

     Ежемесячное  пособие  прошу  выплатить  мне  через отделение связи N

____,  кредитную организацию _________________________________ на лицевой

счет N _______.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1)  документ,  подтверждающий  смерть  погибшего (умершего), - _____

шт.;

     2)    документ,  подтверждающий  родственные  отношения  с  погибшим

(умершим), - _____ шт.;

     3)  сведения,  подтверждающие гибель погибшего вследствие выполнения

задач  в  условиях  вооруженного  конфликта  в  Чеченской Республике и на

прилегающих  к  ней  территориях  Российской Федерации, отнесенных к зоне

вооруженного  конфликта,  с  декабря  1994  года по декабрь 1996 года и в

ходе  контртеррористических  операций  на  территории  Северо-Кавказского

региона  с  августа  1999  года  либо  при  выполнении  задач  в условиях

чрезвычайного  положения  и  при  вооруженных  конфликтах  на территориях

государств Закавказья, Прибалтики, Республики Таджикистан, - _____ шт.;

     4)   справку  военно-врачебной  комиссии,  удостоверяющую  причинную

связь  смерти  умершего  с военной травмой или заболеванием, полученным в

период  прохождения  военной службы (исполнения служебных обязанностей) в

условиях  вооруженного  конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих

к  ней  территориях  Российской Федерации, отнесенных к зоне вооруженного

конфликта,    с  декабря  1994  года  по  декабрь  1996  года  и  в  ходе

контртеррористических  операций  на территории Северо-Кавказского региона

с  августа  1999  года либо при выполнении задач в условиях чрезвычайного

положения    и  при  вооруженных  конфликтах  на  территориях  государств

Закавказья, Прибалтики, Республики Таджикистан, - _____ шт.

     Сведения о представителе ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, адрес места

                                         жительства, сведения о

_________________________________________________________________________

документе,  удостоверяющем   личность    заявителя (наименование, серия и

номер,  кем когда выдан), сведения о документе, подтверждающем полномочия

представителя (наименование, номер, кем и когда выдан)

     Уведомление о назначении ежемесячного пособия прошу направить

________________________________________________________________________.

                      (по почте, по электронной почте)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения  N  ___"  для  назначения  и  выплаты  ежемесячного пособия даю

согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  в  ГКУ  "Управление

социальной  защиты  населения  N  ___"  в целях и объеме, необходимых для

назначения и выплаты ежемесячного пособия.

"__" _____________ 20__ г.                _______________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ______ г. N ___   ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист ____________

Дата приема заявления "__" _______________ 20_ г.

Регистрационный N ______________

Телефон __________________