Приложение 3. Заявление о назначении единовременного денежного пособия матерям, награжденным знаком отличия Курганской области "Материнская слава"

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления государственной
услуги по назначению и выплате единовременного денежного
пособия матерям, награжденным знаком отличия Курганской области
"Материнская слава", и компенсации стоимости проезда к месту
оказания лечебно-консультативной помощи и обратно по направлению
Департамента здравоохранения Курганской области малоимущим
гражданам, а также лицам, сопровождающим малоимущих граждан,
в случае наличия соответствующего заключения Департамента
здравоохранения Курганской области

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ___"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                                   документа,

                                     ____________________________________

                                     кем выдан документ, дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты

                                     ____________________________________

                                     Дата рождения ______________________

                                     Телефон ____________________________

                            Заявление

     В  соответствии с Законом Курганской области от 6 ноября 2007 года N

305  "О  знаке  отличия  Курганской  области  "Материнская  слава"  прошу

назначить  мне  единовременное  денежное  пособие  матерям,  награжденным

знаком отличия Курганской области "Материнская слава" ___ степени.

     Ранее  единовременное  денежное пособие матерям, награжденным знаком

отличия Курганской области "Материнская слава", ________________________.

                                            (назначалось, не назначалось)

     Единовременное    денежное   пособие  матерям,  награжденным  знаком

отличия  Курганской  области  "Материнская  слава",  прошу  выплатить мне

через  отделение  связи  N __ (кредитную организацию _________________ на

лицевой счет N ___).

     Уведомление  о назначении единовременного денежного пособия матерям,

награжденным  знаком  отличия  Курганской  области  "Материнская  слава",

прошу направить ________________________________________________________.

                             (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

   наименование,    номер    и   серия  документа,  подтверждающие  его

          полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в государственное казенное учреждение

"Управление  социальной  защиты населения N ___" для назначения и выплаты

единовременного  денежного  пособия  матерям, награжденным знаком отличия

Курганской  области  "Материнская  слава", даю согласие на обработку моих

персональных  данных  в  государственном  казенном учреждении "Управление

социальной  защиты  населения  N  ___"  в целях и объеме, необходимых для

назначения    и    выплаты  единовременного  денежного  пособия  матерям,

награжденным знаком отличия Курганской области "Материнская слава".

"__" ____________ 20__ г.            ____________________________________

                                             (подпись заявителя,

                                                представителя)

Заявление зарегистрировано:          ____________________________________

____ г. N _____                          (подпись, Ф.И.О., должность

                                       специалиста, зарегистрировавшего

                                                  заявление)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист ____________

Дата приема заявления "__" _______________ 20_ г.

Регистрационный N ______________

Телефон __________________