Приложение 4. Заявление о назначении компенсации стоимости проезда к месту оказания лечебно-консультативной помощи и обратно

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления государственной
услуги по назначению и выплате единовременного денежного
пособия матерям, награжденным знаком отличия Курганской области
"Материнская слава", и компенсации стоимости проезда к месту
оказания лечебно-консультативной помощи и обратно по направлению
Департамента здравоохранения Курганской области малоимущим
гражданам, а также лицам, сопровождающим малоимущих граждан,
в случае наличия соответствующего заключения Департамента
здравоохранения Курганской области

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ___"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                                   документа,

                                     ____________________________________

                                     кем выдан документ, дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты

                                     ____________________________________

                                     Дата рождения ______________________

                                     Телефон ____________________________

                            Заявление

     В  соответствии  с  Законом Курганской области от 2 июля 2015 года N

71  "О  государственной  социальной  помощи  в  Курганской области" прошу

назначить    мне    компенсацию    стоимости  проезда  к  месту  оказания

лечебно-консультативной  помощи  и  обратно  по  направлению Департамента

здравоохранения  Курганской  области малоимущим гражданам, а также лицам,

сопровождающим  малоимущих  граждан,  в  случае  наличия соответствующего

заключения  Департамента  здравоохранения  Курганской  области  (далее  -

компенсация).

     Ранее компенсация _________________________________________________.

                                 (назначалось, не назначалось)

     Компенсацию прошу выплатить мне через отделение связи N _ (кредитную

организацию _____________ на лицевой счет N _____________).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1)  направление  Департамента  здравоохранения Курганской области на

получение лечебно-консультативной помощи - ___ шт.;

     2)  документ,  подтверждающий регистрацию по месту жительства или по

месту пребывания на территории Курганской области, - ___ шт.;

     3)   сведения  о  доходах  членов  семьи  или  одиноко  проживающего

гражданина  за  3  месяца, предшествующих месяцу поездки к месту оказания

лечебно-консультативной помощи, - ___ шт.;

     4)        копию        документа,       подтверждающего    получение

лечебно-консультативной    помощи  за  пределами  Курганской  области  по

направлению Департамента здравоохранения Курганской области, - ___ шт.;

     5)  проездные документы, подтверждающие произведенные расходы, - ___

шт.;

     6)  заключение  Департамента  здравоохранения  Курганской  области о

необходимости       сопровождения    гражданина    к    месту    оказания

лечебно-консультативной помощи - ___ шт.

     Уведомление о назначении компенсации прошу направить

________________________________________________________________________.

                   (по почте, по электронной почте)

     В  связи  с  моим  обращением  в государственное казенное учреждение

"Управление  социальной  защиты населения N ___" для назначения и выплаты

компенсации   даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

государственном    казенном   учреждении  "Управление  социальной  защиты

населения  N  ___" в целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты

компенсации.

"__" ____________ 20__ г.            ____________________________________

                                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:          ____________________________________

____ г. N _____                          (подпись, Ф.И.О., должность

                                       специалиста, зарегистрировавшего

                                                  заявление)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист ____________

Дата приема заявления "__" _______________ 20_ г.

Регистрационный N ______________

Телефон __________________