Приложение. Примерная форма заявления

Приложение
к Порядку предоставления мер социальной поддержки
обучающимся образовательных организаций высшего
образования, проходящим обучение по профессиональным
образовательным программам медицинского образования
и фармацевтического образования, заключившим договор
о целевом обучении с исполнительным органом государственной
власти Курганской области, осуществляющим государственное
регулирование в сфере здравоохранения на территории Курганской
области, и принятым на целевые места по конкурсу, проведенному
в рамках квоты целевого приема, в виде выплаты стипендии

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О. обучающегося)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                               (документ, удостоверяющий личность, серия,

                                           N, кем и когда выдан)

                                Адрес ___________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                                СНИЛС ___________________________________

                     Примерная форма заявления

     Прошу выплачивать  стипендию    ежемесячно в размере 1500 рублей как

обучающемуся ____________________________________________________________

                       (наименование образовательной организации)

по договору о целевом обучении от __________________ N ____________.

                                       (дата)             (номер)

     Выплату стипендии прошу перечислять на счет:

N ______________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________,

                             (указать наименование банка)

корреспондирующий счет банка ___________________________________________,

ИНН/КПП банка __________________________________________________________.

     Я даю согласие    на обработку    своих    персональных     данных в

_________________________________________________________________________

    (наименование органа/организации, осуществляющей выплату стипендии)

в целях и объеме, необходимых для выплаты ежемесячной стипендии.

"__" ______________ 20__ г.                     _________________________

                                                    (подпись заявителя)