Приложение. Уведомление об участии в мероприятиях по сохранению охотничьих ресурсов

Приложение
к Порядку участия физических лиц в мероприятиях по
сохранению охотничьих ресурсов на территории общедоступных
охотничьих угодий Курганской области

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (наименование специально уполномоченного органа

                             исполнительной власти Курганской области)

                          Фамилия, имя, отчество: _______________________

                          Контактный телефон: ___________________________

                          Почтовый адрес: _______________________________

                          _______________________________________________

                          Охотничий билет: серия __________ N ___________

                          Дата выдачи: __________________________________

                         Уведомление N _____

      об участии в мероприятиях по сохранению охотничьих ресурсов

     Настоящим   уведомляю   об   участии   в   мероприятии по сохранению

охотничьих ресурсов: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

участие в котором будет производиться в период с "___" _____________ года

по "__" _____________ года в общедоступном охотничьем угодье (с указанием

географических координат) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

муниципального района Курганской области.

     С    условиями    обработки  персональных  данных  ознакомлен (-а) и

согласен (-а). Мое  согласие  на  обработку  персональных  данных дано во

исполнение  пункта  1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ    "О  персональных  данных"  и  является  бессрочным  до  особого

распоряжения, сделанного в письменной форме.

___________________                              ________________________

   (дата, время)                                    (подпись заявителя)

Дата регистрации: _______________________________________________________

Регистрационный номер: __________________________________________________

Подпись должностного лица, принявшего уведомление: ______________________

                              Сведения

 об участии заявителя в мероприятии по сохранению охотничьих ресурсов*

Дата  приемки   результатов   выполнения физическим лицом мероприятия  по

сохранению, выполненного физическим лицом (далее - приемка):

"__" ____________ 20__ г.

Комиссия по приемке в составе: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место  осмотра  результатов  выполнения  физическим   лицом   мероприятия

по сохранению охотничьих ресурсов с указанием географических координат:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование    выполненного    физическим    лицом     мероприятия    по

сохранению охотничьих ресурсов: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Объем  (количество)  выполненного   физическим   лицом   мероприятия   по

сохранению охотничьих ресурсов: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:  по  результатам  осмотра   установлено,    что    результаты

выполненного   физическим  лицом  мероприятия  по  сохранению  охотничьих

ресурсов ПРИНЯТЫ/НЕ ПРИНЯТЫ** (ненужное зачеркнуть).

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Подписи должностных лиц, проводивших приемку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________

     *  заполняется  комиссией  уполномоченного  органа  в  день  приемки

результатов   выполненных  физическим  лицом  мероприятий  по  сохранению

охотничьих ресурсов;

     **  в  случае  отказа  в приемке результатов выполненного физическим

лицом    мероприятия    по  сохранению  охотничьих  ресурсов  указываются

основания для такого отказа.