Приложение 1. Заявление на захоронение

Приложение 1
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения на захоронение
на территории муниципального образования - город Шадринск",
утвержденному постановлением Администрации города Шадринска
от 11.01.2019 N 17

                               Руководителю Комитета городского хозяйства

                               Администрации города Шадринска

                               (Ф.И.О.)

                               от _______________________________________

                               _________________________________________,

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Тел. _____________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ

     Прошу выделить земельный участок для захоронения умершего __________

_________________________________________________________________________

  (указывается Ф.И.О. умершего, степень родства с заявителем или иные

                                сведения)

Захоронение будет произведено "__" _______________ 20__ г. в _________ ч.

                          (указывается дата и время захоронения умершего)

Прилагаемые к заявлению документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                        (указывается Ф.И.О. заявителя)

даю  согласие  на  обработку,  использование и хранение моих персональных

данных, со держащихся в настоящем заявлении и приложении к нему.

"___" _____________ 20__ г.   ______________   __________________________

                                 (подпись)             (Ф.И.О.)