Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения на отклонение от
предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства"
постановлению Администрации города Шадринска
от 14.03.2017 N 393

                                  ФОРМА

заявления о предоставлении разрешения на отклонение от предельного (-ых)

   параметра (-ов) разрешенного строительства, реконструкции объектов

                    капитального строительства

                            В Комиссию по подготовке Правил

                            землепользования и застройки города Шадринска

                            от __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                            паспорт _____________________________________

                                          (N, кем и когда выдан)

                            действующего от _____________________________

                                       (ФИО или наименование организации)

                            на основании ________________________________

                                        (доверенности, устава, положения)

                            зарегистрированного _________________________

                            _____________________________________________

                                         (адрес регистрации)

                            контактные телефоны _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

          разрешенного строительства, реконструкции объектов

                      капитального строительства

     Прошу  Вас  рассмотреть  на  Комиссии  по  подготовке проекта правил

землепользования  и  застройки  города  Шадринска  вопрос  о  возможности

предоставления    разрешения   на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства на земельном участке с кадастровым номером _______________,

расположенном ___________________________________________________________

в территориальной зоне __________________________________________________

     - в связи со строительством ________________________________________

            (указывается наименование объекта капитального строительства)

     - реконструкцией ___________________________________________________

             (указывается наименование существующего объекта капитального

_________________________________________________________________________

            строительства и наименование планируемого объекта)

Отклонения в части:

     - размера земельного участка (площади) _____________________________

     - отступов   от   границ  земельного участка до объекта капитального

строительства, в метрах* ________________________________________________

            (указываются точные расстояния по отношению к сторонам света)

_________________________________________________________________________

     - этажности объекта капитального строительства _____________________

     - максимального процента застройки земельного участка ______________

     - площади объекта капитального строительства или земельного участка

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаю следующие документы, предусмотренные пунктами

2.7.1  Регламента  предоставления  муниципальной  услуги  "Предоставление

разрешения    на    отклонение   от  предельных  параметров  разрешенного

строительства,    реконструкции   объектов  капитального  строительства",

утвержденного  постановлением  Администрации  города  Шадринска от "____"

__________________ 20___ года N ______________.

     При  этом, в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  на  использование моих

персональных данных в целях подготовки необходимых документов.

Подпись лица подавшего заявление

"__" ___________ 20__ г. _______________ ________________________________

     (Дата)                 (Подпись)         (Расшифровка подписи)

    *  прилагается схема с указанием планируемых отклонений (с привязкой

к сторонам света, местности)