Приложение 1. Форма заявления о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального
строительства", утвержденному постановлением
Администрации города Шадринска от 14.03.2017 N 392

                                       ФОРМА

    заявления о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

 использования земельного участка или объекта капитального строительства

                            В Комиссию по подготовке Правил

                            землепользования и застройки города Шадринска

                            от __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                            паспорт _____________________________________

                                            (N, кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            действующего от _____________________________

                                               (ФИО или наименование

                                                   организации)

                            на основании ________________________________

                                        (доверенности, устава, положения)

                            зарегистрированного _________________________

                            _____________________________________________

                                          (адрес регистрации)

                            контактные телефоны _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

        земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу Вас рассмотреть  на  Комиссии  по  подготовке  проекта  правил

землепользования  и  застройки  города  Шадринска  вопрос  о  возможности

предоставления  разрешения  на  условно  разрешенный  вид   использования

земельного участка или объекта капитального  строительства  на  земельном

участке с кадастровым номером ___________________________________________

расположенном ___________________________________________________________

в территориальной зоне __________________________________________________

     - в связи со строительством ________________________________________

                                     (указывается наименование объекта

                                        капитального строительства)

     - реконструкцией ___________________________________________________

                        (указывается наименование существующего объекта

________________________________________________________________________.

     капитального строительства и наименование планируемого объекта)

* прилагается схема   с указанием    планируемых отклонений (с  привязкой

к сторонам света, местности)

     К заявлению прилагаю следующие документы,  предусмотренные  пунктами

2.7.1  Регламента  предоставления  муниципальной  услуги  "Предоставление

разрешения на условно разрешенный вид  использования  земельного  участка

или объекта  капитального  строительства",  утвержденного  постановлением

Администрации города Шадринска от "__" ____________ 20_ года N _________.

     При этом, в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ от 27.07.2006  N

152-ФЗ "О  персональных  данных",  даю  согласие  на   использование моих

персональных данных в целях подготовки необходимых документов.

Подпись лица, подавшего заявление

"__" ___________ 20_ г.  ______________  ________________________________

     (Дата)                (Подпись)         (Расшифровка подписи)