Приложение 5. Заявление о возмещении стоимости услуг по погребению (примерная форма)

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги о выплате социального пособия
на погребение и возмещению стоимости услуг по погребению

                                    В Государственное казенное учреждение

                                    "Управление социальной защиты

                                    населения N________"

                                    от __________________________________

                                       (наименование специализированной

                                    _____________________________________

                                     службы по вопросам похоронного дела

                                    _____________________________________

                                             (юридический адрес)

                             Заявление

            о возмещении стоимости услуг по погребению

                         (примерная форма)

     На основании статьи 9 Федерального закона от 12 января 1996  года  N

8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" и в соответствии  с  постановлением

Администрации (Правительства) Курганской области от 20 марта 2007 года  N

112 "Об утверждении Порядка выплаты социального пособия на  погребение  и

возмещения стоимости услуг  по  погребению"  прошу  возместить  стоимость

услуг,  предоставляемых  согласно  гарантированному  перечню     услуг на

погребение

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, адрес умершего)

умершего "____" _________ 20__ г., проживавшего по адресу _______________

_______, который  на  день  смерти  не подлежал обязательному социальному

страхованию  на  случай  временной  нетрудоспособности  и   в   связи   с

материнством и не являлся пенсионером, а также в случае рождения мертвого

ребенка по истечении 154 дней беременности.

     Возмещение стоимости услуг по погребению прошу направить в кредитную

организацию _____________________________________________________________

Банковские реквизиты:

Лицевой счет ____________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

БИК _____________________________ ИНН ___________________________________

КПП _____________________________ ОКАТО _________________________________

ОКПО ________________________________

     К заявлению прилагаю справку о смерти N _____ , выданную ___________

_____________________________________ дата выдачи "___" __________

     Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество, адрес, реквизиты документа, подтверждающего

                                 личность,

_________________________________________________________________________

    наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия,

                 сведения об организации, выдавшей документ)

     С порядком  возмещения  стоимость  услуг,  предоставляемых  согласно

гарантированному перечню услуг на погребение, ознакомлен.

"____" ________________ 20 __ г.          _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" __________ 20__г. N ____

_________________________________________________________________________

       (подпись, фамилия, имя, отчество, должность специалиста,

                      зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------- Расписка ------------------------------

     Заявление о возмещении  стоимости  услуг,  предоставляемых  согласно

гарантированному перечню услуг на погребение, и справку о  смерти  принял

специалист _____________ (тел. _____________).

Дата приема документов "___" ___________ 20__ г. Регистрационный N ______