Приложение 4. Заявление о выплате социального пособия на погребение (примерная форма)

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги о выплате социального пособия
на погребение и возмещению стоимости услуг по погребению

                                    В Государственное казенное учреждение

                                    "Управление социальной защиты

                                    населения N________"

                                    от __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу ______________

                                    _____________________________________

                                    Паспорт серия ________ N ____________

                                    Выдан _______________________________

                                             (дата выдачи, кем выдан)

                                    _____________________________________

                                    СНИЛС _______________________________

                                 Заявление

              о выплате социального пособия на погребение

                            (примерная форма)

     На основании статьи 10 Федерального закона от 12 января 1996 года  N

8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" и в соответствии  с  постановлением

Администрации (Правительства) Курганской области от 20 марта 2007 года  N

112 "Об утверждении Порядка выплаты социального пособия на  погребение  и

возмещения стоимости услуг  по  погребению"  прошу  выплатить  социальное

пособие на погребение

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, адрес умершего)

умершего "____" _________ 20__ г., проживавшего по адресу _______________

___________, который на день смерти не подлежал обязательному социальному

страхованию    на случай временной    нетрудоспособности    и в   связи с

материнством и не являлся пенсионером, а также в случае рождения мертвого

ребенка по истечении 154 дней беременности.

     Социальное  пособие    на погребение прошу    выплатить    мне через

организацию федеральной почтовой связи N _______________, через кредитную

организацию _______________________________________ на счет N ___________

_______________________

     К заявлению прилагаю справку о смерти N _____, выданную ____________

_____________________________________ дата выдачи "____" __________

     Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество, адрес, реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность

_________________________________________________________________________

    наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия,

            сведения об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим  обращением  в  Государственное  казенное  учреждение

"Управление социальной защиты населения  N___"  для  выплаты  социального

пособия на погребение даю согласие на обработку моих персональных  данных

в  Государственном  казенном  учреждение  "Управление  социальной  защиты

населения  N___"  в  целях  и  объеме,  необходимых  для   предоставления

социального пособия на погребение.

"____" ________________ 20 __ г.          _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" __________ 20__г. N ____

_________________________________________________________________________

       (подпись, фамилия, имя, отчество, должность специалиста,

                      зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------- Расписка ------------------------------

     Заявление о выплате социального пособия    на погребение и справку о

смерти принял специалист _____________ (тел. _____________).

Дата приема документов "___" ___________ 20__ г. Регистрационный N ______