Приложение N 1. Заявление о выборе земельного участка и согласовании места размещения объекта строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации муниципального образования
Сафакулевского района Курганской области
"Предоставление земельных участков в аренду,
в постоянное (бессрочное) пользование,
в безвозмездное срочное пользование, в собственность

                           Главе Администрации муниципального образования

                           Сафакулевского района Курганской области

                           от ___________________________________________

                                                 Ф.И.О.

                           паспорт ______________________________________

                           ______________________________________________

                           адрес постоянного места жительства

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                 контактный телефон (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу осуществить выбор земельного участка площадью _________ кв. м.

и согласовать место размещения объекта строительства ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование объекта, тип здания, площадь, состав и назначение

          помещений, технические и технологические данные)

     Предполагаемое место размещения объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес или ориентиры, однозначно определяющие его место расположения)

     Испрашиваемое право   на земельный    участок: аренда,    постоянное

(бессрочное) пользование,   безвозмездное срочное   пользование (ненужное

вычеркнуть).

     Ориентировочный срок строительства ___________

     Ориентировочная потребность объекта в энергоресурсах ____________

     "___" ________ 201___ г.      ___________________/_________________/

                                   (подпись заявителя)      (Ф.И.О.)