Приложение 3. Отчет об исполнении инвестором обязательств, принятых по специальному инвестиционному контракту, предусматривающему освоение производства промышленной продукции, не имеющей аналогов, производимых на территории Российской Федерации

Приложение 3
к постановлению Департамента промышленности,
транспорта и энергетики Курганской области
от 11 февраля 2019 г. N 01-05/13
"Об утверждении форм отчетов, представляемых
инвесторами, заключившими специальные
инвестиционные контракты с Курганской областью"

                                    Отчет

   об исполнении инвестором обязательств, принятых по специальному

  инвестиционному контракту, предусматривающему освоение производства

 промышленной продукции, не имеющей аналогов, производимых на территории

                     Российской Федерации за период

             с __________ 20__ года по _________ 20__ года

                     (указывается отчетный период)

     1. Информация об инвестиционном проекте

1.1.	Полное наименование инвестора
1.2.	Наименование инвестиционного проекта
1.3.	Номер и дата подписания специального инвестиционного контракта
1.4.	Наименование и адрес промышленного производства
1.5.	Наименование привлеченного лица (в случае его привлечения)

     2. Информация об исполнении мероприятий   инвестиционного проекта за

отчетный период

N п/п	Наименование мероприятия*	Срок реализации		Краткое описание выполненных работ	Оставшиеся к выполнению работы (при наличии)	Обоснование изменения сроков, предусмотренных бизнес-планом инвестиционного проекта
		План	Факт
1.
n.

     * Указываются мероприятия,  запланированные  на  отчетный   период в

соответствии  с  бизнес-планом   инвестиционного     проекта,   а   также

мероприятия, находившиеся в стадии реализации в течение отчетного  период

(не законченные в предыдущие отчетные периоды или начатые  с  опережением

запланированного срока реализации).

     3. Информация о размере вложенных инвестиций  (понесенных  расходах)

на реализацию инвестиционного проекта за отчетный  период  ________  тыс.

руб.

N п/п	Наименование расходов	Наименование и реквизиты подтверждающих документов	Размер расхо- дов (тыс. руб.)	Наименование мероприятия(в соответствии с п. 2 отчета), в ходе которого были понесены расходы	Источник средств
1.	Перечисляются понесенные расходы на реализацию инвестиционного проекта за отчетный период
2.
n.
Итого вложено инвестиций за отчетный период (тыс. руб.)

     4. Информация о произведенной продукции за отчетный период

N п/п	Наименование продукции и реквизиты документа, подтверждающие производство продукции, не имеющей аналогов на территории Российской Федерации	Код продукции в соответст- вии с ОКПД2	Объем производст- ва продукции за отчетный период (тыс. руб.)	Документ о подтверж- дении соответст- вия продукции	Документы, подтверждающие производство продукции
1.
2.
п.

     5. Информация о достижении показателей за отчетный период

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя на начало отчетного периода	Значение показателя на конец отчетного периода	Документы, подтверждаю- щие достижение показателя	Примеча- ние
1.	Объем произведенной продукции (тыс. руб.)
2.	Объем реализованной продукции (тыс. руб.)
3.	Количество создаваемых рабочих мест (шт.)
4.	Указываются иные показатели за отчетный период, предусмотренные специальным инвестиционным контрактом

     6.  Информация   об   исполнении   инвестором   иных   обязательств,

предусмотренных специальным инвестиционным контрактом

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения об исполнении инвестором иных обязательств,

   предусмотренных специальным инвестиционным контрактом, и сведения

                 о документах, подтверждающих их исполнение)

     Приложение: подтверждающие документы, указанные в настоящем  отчете,

на ____ листах.

Руководитель инвестора     _______________    ___________________________

                               подпись              инициалы, фамилия

                              М.П. (при наличии)     Дата

Правильность информации подтверждаю.

Руководитель

привлеченного лица         _______________    ___________________________

                               подпись              инициалы, фамилия

                              М.П. (при наличии)     Дата