Приложение 4. Заявление о назначении компенсации (примерная форма)

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению компенсации
расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего
имущества в многоквартирном доме отдельным
категориям граждан в Курганской области

                                    В Государственное казенное учреждение

                                    "Управление социальной защиты

                                    населения N________"

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    _______________ серия _______ N _____

                                    (вид документа)

                                    _____________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                    СНИЛС _______________________________

                                    Адрес места жительства

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    Адрес электронной почты _____________

                                 Заявление

                        о назначении компенсации

                           (примерная форма)

     В соответствии с Законом Курганской области от 3 декабря 2004 года N

845  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий     граждан в

Курганской области" прошу предоставить  компенсацию  расходов  на  уплату

взноса на капитальный ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном  доме

(далее - компенсация) как

_________________________________________________________________________

                      (указать категорию получателя)

К настоящему заявлению прилагаю:

Вид документа	Количество
копию документа, удостоверяющего личность
документ, содержащий сведения о количестве лиц, зарегистрированных в жилом помещении, с указанием их даты рождения
копии трудовых книжек совместно проживающих граждан
копию документа, подтверждающего факт установления инвалидности
Копия документа, содержащего сведения о фактических начислениях на уплату взноса на капитальный ремонт
Согласие на обработку персональных данных

     Компенсацию прошу выплачивать:

через организацию федеральной почтовой связи - отделение связи N _______;

на счет, открытый в кредитной организации _______________________________

N _______________________.

     С порядком предоставления компенсации ознакомлен (а).

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь  в  двухнедельный  срок  в   письменной   форме   известить

Государственное  казенное  учреждение   "Управление   социальной   защиты

населения  N  __"  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих   прекращение

(изменение размера) компенсации.

     Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверных

данных.

     Против проверки предоставленных мной сведений не возражаю.

     Уведомление о назначении (об отказе в назначении) компенсации  прошу

направить по почте, по электронной почте (нужное подчеркнуть).

     Сведения о законном представителе (доверенном лице) заявителя:

_________________________________________________________________________

        (ФИО., адрес, данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

  наименование, номер и серия документа, подтверждающего его полномочия,

                 сведения об организации, выдавшей документ)

"____" ________________ 20 __ г.      ___________________________________

                                      (подпись заявителя (представителя))

Заявление зарегистрировано: "____" __________ 20__г. N ____

_________________________________________________________________________

       (подпись, фамилия, имя, отчество, должность специалиста,

                      зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------- Расписка ------------------------------

Заявление принял специалист __________________/_________________________/

расшифровка подписи тел. _____________

Дата приема заявления "____" ____________ 20__ г.

Регистрационный N____