Приложение 10. Заявление о возобновлении выплаты компенсации (примерная форма)

Приложение 10
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению компенсации
расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего
имущества в многоквартирном доме отдельным
категориям граждан в Курганской области

                                    В Государственное казенное учреждение

                                    "Управление социальной защиты

                                    населения N________"

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    _______________ серия _______ N _____

                                    (вид документа)

                                    _____________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                    СНИЛС _______________________________

                                    Адрес места жительства

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                 Заявление

           о возобновлении выплаты компенсации (примерная форма)

     Прошу возобновить выплату компенсации расходов на уплату  взноса  на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

  (указать документы (их копии), необходимые для возобновления выплаты

                              компенсации)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице) заявителя:

_________________________________________________________________________

       (ФИО., адрес, данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

  наименование, номер и серия документа, подтверждающего его полномочия,

                  сведения об организации, выдавшей документ)

"____" ____________ 20___ г.    _________________________________________

                                    (подпись заявителя (представителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ____________ 20__ г. N ________________

_________________________________________________________________________

 (подпись, должность, Ф.И.О. специалиста, зарегистрировавшего заявление)

---------------------------------- Расписка -----------------------------

Заявление принял специалист _____________/______________________________/

расшифровка подписи тел. _____________

Дата приема заявления "____" ____________ 20__ г.

Регистрационный N____