Приложение 4. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению ежемесячной
денежной выплаты отдельным категориям
граждан в Курганской области

                                    В Государственное казенное учреждение

                                  "Управление социальной защиты населения

                                   N______________"

                                  от_____________________________________

                                     (фамилия, имя отчество заявителя)

                                  Дата рождения__________________________

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  ________серия___________ N_____________

                                  (вид документа)

                                  _______________________________________

                                         (кем выдан, дата выдачи)

                                  СНИЛС__________________________________

                                  Адрес места жительства

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон________________________________

                                  Адрес электронной почты________________

                               Заявление

             о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

                           (примерная форма)

     В соответствии с Законом Курганской области от 3 декабря 2004 года N

845  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий     граждан в

Курганской области" прошу предоставить мне ежемесячную  денежную  выплату

как

_________________________________________________________________________

                              (указать категорию)

     К настоящему заявлению прилагаю копию удостоверения  (свидетельство)

установленного образца N_________ _______________________________________

                                        (дата выдачи удостоверения)

     Ежемесячную денежную выплату прошу  выплачивать:  через  организацию

федеральной почтовой связи - отделение связи N__;  на  счет,   открытый в

кредитной организации__________________________ N_______________.

     С   порядком    предоставления    ежемесячной       денежной выплаты

ознакомлен (а).

     Сообщаю, что не являюсь получателем ежемесячной денежной  выплаты  в

соответствии с федеральным законодательством.

     Обязуюсь в двухнедельный  срок  известить  учреждение  об  изменении

места жительства (места пребывания).

     Уведомление о  предоставлении  ежемесячной  денежной  выплаты  прошу

направить по почте, по электронной почте (нужное подчеркнуть).

     Сведения о законном представителе (доверенном лице) заявителя:

_________________________________________________________________________

         (ФИО., адрес, данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

       наименование, номер и серия документа, подтверждающего

       его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

"___"____ 20___ г.                  _____________________________________

                                    (подпись заявителя (представителя)

Заявление зарегистрировано: "__"_____ 20____ г. N___________

_________________________________________________________________________

 (подпись, должность, Ф.И.О. специалиста, зарегистрировавшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                              Расписка

Документы в количестве_____ шт. принял, проверил специалист______________

/__________________________/ (тел.__________________).

   расшифровка подписи

Дата приема документов "__"____________ 20_____ г.

Регистрационный N___________