Приложение 4. Заявление об оплате дополнительного отпуска

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по оплате дополнительного
оплачиваемого отпуска гражданам
подвергшимся радиационному воздействию

(рекомендованная форма) _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) ________________________________________________________

                       (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

тел. дом. __________________ тел. раб. __________________.

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан
Дата рождения

прошу оплатить дополнительный оплачиваемый отпуск.

     Представляю следующие документы:

N п/п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2.	Справка о размере среднего заработка за 14 календарных дней

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

_________________________________________________________________________

                (по почте, по электронной почте (указать адрес))

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

     номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                      об организации, выдавшей документ)

     В связи с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление  социальной  защиты

населения  N  __"  для  оплате  дополнительного   оплачиваемого   отпуска

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию,  даю    согласие на

обработку моих персональных данных в ГКУ  "Управление  социальной  защиты

населения N __" в целях и объеме, необходимых для оплате  дополнительного

оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся радиационному  воздействию,

при   сохранении   их    конфиденциальности.    Оплату    дополнительного

оплачиваемого отпуска прошу выплатить мне через  отделение  связи  N  __,

кредитную организацию _______________________ на лицевой счет N __.

"___" ___________ 20__ г.                          ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _________ г. N ___     ______________________

                                                      (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста,

                                                     зарегистрировавшего

                                                          заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "___" _________ 20__ года

Регистрационный N ________________

Телефон _________________