Приложение 4. Заявление о предоставлении пособия на погребение

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению пособия
на погребение членам семей или лицам, взявшим
на себя организацию похорон граждан, погибших
в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС,
умерших вследствие лучевой болезни и других
заболеваний, возникших в связи с чернобыльской
катастрофой, а также умерших граждан из числа
инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы

(рекомендованная форма) _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) ________________________________________________________

                       (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

тел. дом. __________________ тел. раб. __________________.

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан
Дата рождения

     Прошу предоставить пособие на погребение  членам  семей  или  лицам,

взявшим на  себя  организацию  похорон  граждан,  погибших  в  результате

катастрофы на Чернобыльской  АЭС,  умерших  граждан  из  числа  инвалидов

вследствие чернобыльской катастрофы.

     Представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения умершего лица
2.	Копия справки о смерти

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных    данных в ГКУ

"Управление  социальной  защиты  населения  N  __"  в  целях    и объеме,

необходимых  для  выплаты  пособия  на  погребение  при     сохранении их

конфиденциальности.

Подпись ____________________________

Прошу перечислять назначенное мне пособие на погребение _________________

_________________________________________________________________________

    (номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового

                                  отделения)

"___" ___________ 20__ г.                          ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ______________       Подпись специалиста _________

Зарегистрировано N __________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гр. ______________________________________________________

                                        (ФИО заявителя)

о предоставлении пособия на погребение и необходимые    документы приняты

"__" ___________ 20_ г.

Заявление зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

      (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы, подпись

                                 специалиста)

контактный тел. ______________