Приложение 9. Заявление о перерасчете размера жилищно-коммунальной выплаты (примерная форма)

Приложение 9
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
жилищно-коммунальной выплаты отдельным
категориям граждан в Курганской области

                                      ГКУ "Управление   социальной защиты

                                      населения N _______"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      дата рождения "__" ________________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                      ___________________________________

                                         (вид документа, серия и номер

                                                    документа,

                                      ___________________________________

                                          кем выдан документ, дата его

                                                   выдачи)

                                      адрес  места    жительства   (места

                                      пребывания) _______________________

                                      ___________________________________

                                      адрес электронной почты ___________

                                      СНИЛС _____________________________

                                      Телефон ___________________________

                                 Заявление

             о перерасчете размера жилищно-коммунальной выплаты1

                             (примерная форма)

     Прошу произвести перерасчет размера   жилищно-коммунальной   выплаты

(далее - ЖКВ) в связи:

     /-\

     \-/ несоответствием размера ЖКВ, рассчитанного на основании сведений

о фактических  начислениях    на оплату    жилищно-коммунальных    услуг,

полученных от

_________________________________________________________________________

                         (указать организацию)

сведениям, содержащихся в представленных мною документах;

     /-\

     \-/ с изменением количества граждан, зарегистрированных совместно по

адресу проживания:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

     /-\

     \-/ изменением размеров площади жилого помещения;

     /-\

     \-/ изменением вида и степени благоустройства жилого помещения;

     /-\

     \-/ изменением потребляемых коммунальных услуг.

1.	Тип жилого помещения и общая площадь (в коммунальных квартирах - жилая площадь)	/-\ \-/ жилой дом __ м2 /-\ \-/ квартира в многоквартирном доме __ м2 /-\ \-/ жилое помещение в коммунальной квартире __ м2 /-\ \-/ жилое помещение в общежитии __ м2			количество комнат ___
2.	Год постройки дома
3.	Этажность дома/этаж проживания
4.	Форма собственности	/-\ \-/ частная (на основании договора приватизации) /-\ \-/ частная (по иным основаниям возникновения права собственности) /-\ \-/ государственная/муниципальная (по договору социального найма)
5.	Вид отопления	централизован- ное	/-\ \-/ общедомовой прибор учета индивидуальный прибор учета
		нецентрализо- ванное	/-\ \-/ газовое /-\ \-/ электрическое /-\ \-/ печное
6.	Газоснабжение (л/счет ________)	газовая плита	/-\ \-/ природный газ /-\ \-/ сжиженный газ /-\ \-/ сжиженный газ в баллонах	/-\ \-/ прибор учета
		/-\ \-/ газовый водонагреватель
7.	Электроснабжение (л/счет ________)	/-\ \-/ электрическая плита /-\ \-/ электрический водонагреватель			/-\ \-/ прибор учета
8.	Водоснабжение	централизован- ное	/-\ \-/ холодное /-\ \-/ горячее		/-\ \-/ прибор учета
		/-\ \-/ водоразборная колонка
9.	Степень благоустройства жилого помещения	/-\ \-/ наличие мойки /-\ \-/ наличие раковины /-\ \-/ наличие унитаза
		/-\ \-/ наличие ванны с душем длина ___ мм /-\ \-/ наличие ванны без душа /-\ \-/ наличие душа (в случае отсутствия ванны) /-\ \-/ централизованное водоотведение септик
10.	Обращение с твердыми коммунальными отходами	/-\ \-/

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы (их копии)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г.   _________________________________________

                                     (подпись заявителя (представителя)

Заявление зарегистрировано: "__" ___________ 20_ г. N ______

_________________________________________________________________________

   (подпись, ФИО, должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

-----------------------------расписка------------------------------------

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" _________ 20__ г.

Регистрационный N ___________

Телефон ______________

__________

1 Подпись заявителя проставляется на каждой странице заявления