Приложение 4. Заявление о назначении жилищно-коммунальной выплаты (примерная форма)

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
жилищно-коммунальной выплаты отдельным
категориям граждан в Курганской области

                                      В ГКУ "Управление социальной защиты

                                      населения N _______"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      дата рождения "__" ________________

                                      гражданство _______________________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                      ___________________________________

                                         (вид документа, серия и номер

                                                    документа,

                                      ___________________________________

                                          кем выдан документ, дата его

                                                   выдачи)

                                      почтовый адрес  по месту жительства

                                      (месту пребывания) ________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      адрес электронной почты ___________

                                      СНИЛС _____________________________

                                      Телефон ___________________________

                                      документ,   подтверждающий право на

                                      ЖКВ

                                      ___________________________________

                                            (наименование документа)

                                      серия _________ N _________________

                                      дата выдачи "__" _____________ г.

                                      выдан _____________________________

                                          (наименование органа, выдавшего

                                                       документ)

                               Заявление

               о назначении жилищно-коммунальной выплаты1

                            (примерная форма)

     Прошу назначить   мне жилищно-коммунальную  выплату (далее - ЖКВ) по

категории ______________________________________________________________.

                            (указать категорию заявителя)

     Сообщаю информацию о гражданах,   зарегистрированных    совместно по

адресу проживания:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

     Сведения о жилом помещении по адресу проживания

1.	Тип жилого помещения и общая площадь (в коммунальных квартирах - жилая площадь)	/-\ \-/ жилой дом __ м2 /-\ \-/ квартира в многоквартирном доме __ м2 /-\ \-/ жилое помещение в коммунальной квартире __ м2 /-\ \-/ жилое помещение в общежитии __ м2			количество комнат
2.	Год постройки дома
3.	Этажность дома/этаж проживания
4.	Форма собственности	/-\ \-/ частная (на основании договора приватизации) /-\ \-/ частная (по иным основаниям возникновения права собственности) /-\ \-/ государственная/муниципальная (по договору социального найма)
5.	Вид отопления	централизован- ное	/-\ \-/ общедомовой прибор учета индивидуальный прибор учета
		нецентрализо- ванное	/-\ \-/ газовое /-\ \-/ электрическое /-\ \-/ печное
6.	Газоснабжение (л/счет ________)	газовая плита	/-\ \-/ природный газ /-\ \-/ сжиженный газ /-\ \-/ сжиженный газ в баллонах	/-\ \-/ прибор учета
		/-\ \-/ газовый водонагреватель
7.	Электроснабжение (л/счет ________)	/-\ \-/ электрическая плита /-\ \-/ электрический водонагреватель			/-\ \-/ прибор учета
8.	Водоснабжение	централизован- ное	/-\ \-/ холодное /-\ \-/ горячее		/-\ \-/ прибор учета
		/-\ \-/ водоразборная колонка
9.	Степень благоустройства жилого помещения	/-\ \-/ наличие мойки /-\ \-/ наличие раковины /-\ \-/ наличие унитаза
		/-\ \-/ наличие ванны с душем длина ___ мм /-\ \-/ наличие ванны без душа /-\ \-/ наличие душа (в случае отсутствия ванны) /-\ \-/ централизованное водоотведение септик
10.	Обращение с твердыми коммунальными отходами	/-\ \-/

     ЖКВ  прошу  выплачивать  через  отделение  организации   федеральной

почтовой связи N ______ или кредитную организацию _______________________

                                                  (наименование кредитной

                                                        организации)

на счет N _______________________________________________________________

     С порядком предоставления ЖКВ ознакомлен (а).

     Обязуюсь  в  двухнедельный  срок  уведомить   в     письменной форме

учреждение об обстоятельствах, влекущих за собой  изменение  размера  ЖКВ

(изменение количества граждан, проживающих в  жилом  помещении,  размеров

общей  площади  жилого  помещения,   типа   жилого     помещения, степени

благоустройства (вида отопления, водоснабжения, газоснабжения), изменение

места жительства (места  пребывания)  в  пределах  муниципального  района

(городского округа)), и о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

предоставления ЖКВ (помещение  в  организацию  социального  обслуживания,

предоставляющей социальные услуги в стационарной форме,  изменение  места

жительства (места пребывания)).

     Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверных

данных.

     Уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) ЖКВ  прошу

направить по почте, электронной почте (нужное подчеркнуть)

Сведения о законном представителе (доверенном лице): ____________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта, наименование, номер и

        серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                    организации, выдавшей документ)

"__" ___________ 20__ г.            _____________________________________

                                     (подпись заявителя (представителя))

     К настоящему заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа (копии)	Количество
1.	Копию документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Согласие на обработку данных заявителя
3.	Копию документа, подтверждающего право на получение ЖКВ,
4.	Копию документа, содержащего сведения о фактических начислениях на оплату жилого помещения и коммунальных услуг за _________ 20_ г.
5.	Копию документа, подтверждающего факт отнесения лиц, совместно проживающим с заявителем, к членам его семьи _______________________ (указать документ)
6.	Копии документов, содержащих сведения о лица, совместно проживающих с заявителем (при наличии)
7.	Копии документов, содержащих сведения о жилом помещении (виде и степени благоустройства жилого помещения и потребляемых коммунальных услугах) (при наличии)
8.	Копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя

Заявление зарегистрировано: "__" ___________ 20_ г. N ______

_________________________________________________________________________

   (подпись, ФИО, должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

-----------------------------расписка------------------------------------

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" _________ 20__ г.

Регистрационный N ___________

Телефон ______________

__________

1 Подпись заявителя проставляется на каждой странице заявления