Приложение

Приложение
к постановлению Администрации города Кургана
от 05.04.2019 N 2166
"О внесении изменений в постановление Администрации
города Кургана от 27.07.2012 г. N 5302 "Об утверждении
Административного регламента предоставления Департаментом
архитектуры, строительства и земельных отношений
Администрации города Кургана муниципальной услуги
"Подготовка градостроительных планов земельных участков"

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом архитектуры, строительства
и земельных отношений Администрации города
Кургана муниципальной услуги "Подготовка
градостроительных планов земельных участков"

                                     Директору Департамента  архитектуры,

                                     строительства  и земельных отношений

                                     Администрации    города      Кургана

                                     от _________________________________

                                      (правообладатель земельного участка

                                        - Ф.И.О. физ лица / наименование

                                                юридического лица,

                                           организационно-правовая форма)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (паспортные данные физ. лица: серия,

                                        номер, кем и когда выдан / ИНН

                                               юридического лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              (почтовый адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    (Ф.И.О. представителя правообладателя

                                        с указанием даты, номера и иных

                                    реквизитов документа, подтверждающего

                                        полномочия лица на осуществление

                                       действий от имени правообладателя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (паспортные данные представителя:

                                        серия, номер, кем и когда выдан)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         (почтовый адрес представителя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                            (контактный телефон)

                                Заявление

             о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу Вас подготовить и выдать   градостроительный   план земельного

участка:

кадастровый номер земельного участка ___________________________________,

местоположение _________________________________________________________,

площадь земельного участка _____________________________________________,

для строительства/реконструкции ________________________________________,

      (нужное подчеркнуть)                (указывается объект

                                     строительства/реконструкции)

на земельном  участке   находятся    следующие    объекты    капитального

строительства: __________________________________________________________

                   (указывается назначение и иные сведения об объектах

            капитального строительства, находящихся на земельном участке)

_________________________________________________________________________

* вид изменения параметров объекта капитального строительства: __________

                (* указывается при реконструкции)

_________________________________________________________________________

    (высота, количество этажей, площадь, объем, в том числе надстройка,

   перестройка, расширение объекта капитального строительства, а также

  замена и (или) восстановление несущих строительных конструкций объекта

                         капитального строительства)

     Подтверждаю (подтверждаем) свое согласие, а также согласие

представляемого   (представляемых)    мною    лица (лиц)    на  обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

"__" _________ 20___ г.                              Подпись ____________