Приложение 5. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях Курганской области
в ранние сроки беременности (до 12 недель),
единовременного пособия при рождении (усыновлении)
одновременно двух и более детей, ежемесячной денежной
выплаты при рождении (усыновлении) третьего
ребенка или последующих детей

примерная форма заявления            Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ____"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия ______ N _____________

                                     ____________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Курганской области от 9 марта 2007  года  N

232 "О мерах по улучшению демографической ситуации в Курганской  области"

прошу  предоставить  мне  ежемесячную  денежную  выплату   при   рождении

(усыновлении) третьего ребенка или последующих детей (далее - ежемесячная

денежная выплата) на ___________________________________________________.

                      (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата его

                                       (их) рождения)

     Ежемесячная денежная выплата ранее ________________________________.

                                    (предоставлялась, не предоставлялась)

     Моя семья состоит из ____ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	СНИЛС	Доходы семьи за последние 3 месяца
1.
2.
3.

     Прошу исключить из общей суммы   дохода   моей семьи     выплаченные

алименты в сумме ______ руб. ______ коп., удерживаемые по исполнительному

листу N _________________ в пользу лица ________________________________.

                                         (Фамилия, имя, отчество, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь своевременно известить государственное казенное  учреждение

"Управление   социальной   защиты   населения   N   __"     о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение предоставления  ежемесячной  денежной

выплаты.

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлена.

                                       __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копии свидетельств о рождении детей - ___ шт.;

     2) документ, подтверждающий совместное проживание ребенка (детей)  с

родителем, - ___ шт.;

     3) документы, подтверждающие доход семьи за последние  3   месяца, -

___ шт.;

     4) копию трудовой книжки - ___ шт.;

     5) документ, подтверждающий неполучение ежемесячной денежной выплаты

другим родителем, - ___ шт.;

     6)  документ  о  месте  нахождения  родителя  (отбывает   наказание,

находится  под  арестом,  на  принудительном   лечении,     направлен для

прохождения судебно-медицинской экспертизы) - ___ шт.;

     7) документ, подтверждающий, что сведения об отце ребенка внесены  в

свидетельство о рождении ребенка со слов матери, - ___ шт.

     Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать мне  через  отделение

связи N ___ (кредитную организацию ______________ на лицевой счет N ___).

     Уведомление о  предоставлении  ежемесячной  денежной  выплаты  прошу

направить ______________________________________________________________.

                         (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, адрес, данные

                                         паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

     номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                     об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим  обращением  в  государственное  казенное  учреждение

"Управление  социальной  защиты  населения   N   "   для   предоставления

ежемесячной денежной выплаты даю согласие на обработку моих  персональных

данных  в  государственном  казенном  учреждении  "Управление  социальной

защиты населения N ___" в целях и объеме, необходимых для  предоставления

ежемесячной денежной выплаты.

"__" ___________ 20__ г.                         ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _________ г. N ___   ________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                       специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                 Расписка

Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист _____________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ г.

Регистрационный N ______________

Телефон _____________