Приложение 4. Заявление о назначении единовременного пособия

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях Курганской области
в ранние сроки беременности (до 12 недель),
единовременного пособия при рождении (усыновлении)
одновременно двух и более детей, ежемесячной денежной
выплаты при рождении (усыновлении) третьего
ребенка или последующих детей

примерная форма заявления            Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ____"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия ______ N _____________

                                     ____________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Курганской области от 9 марта 2007  года  N

232 "О мерах по улучшению демографической ситуации в Курганской  области"

прошу назначить мне единовременное  пособие  при  рождении  (усыновлении)

одновременно двух и более детей (далее - единовременное пособие).

     Ранее единовременное пособие ______________________________________.

                                      (назначалось, не назначалось)

     Моя семья состоит из ___ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	СНИЛС	Доходы семьи за последние 3 месяца
1.
2.
3.

     Прошу исключить из общей суммы   дохода   моей семьи     выплаченные

алименты в сумме ______ руб. ______ коп., удерживаемые по исполнительному

листу N _________________ в пользу лица ________________________________.

                                         (Фамилия, имя, отчество, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об изменениях дохода,  влияющего  на  право  получения  ежемесячного

пособия, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.

     Обязуюсь своевременно известить государственное казенное  учреждение

"Управление  социальной   защиты   населения   N   ___"   о   наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия.

     Предупреждена об  ответственности  за  предоставление  недостоверных

документов о доходах семьи.

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен (а).

                                      ___________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1) документы, подтверждающие рождение  (усыновление)  двух  и  более

детей одновременно, - __ шт.;

     2) документ, подтверждающий совместное проживание детей с  одним  из

родителей (усыновителей), - ___ шт.;

     3) документы, подтверждающие доход семьи за последние  3   месяца, -

___ шт.

     Единовременное пособие прошу выплачивать мне через отделение связи N

______ (кредитную организацию ___________________ на лицевой счет N ___).

     Уведомление о назначении единовременного пособия прошу направить

________________________________________________________________________.

       (по почте, по электронной почте)

     В связи с моим обращением    в Государственное казенное   учреждение

"Управление социальной защиты населения N __" за назначением и   выплатой

единовременного пособия даю  согласие    на обработку моих   персональных

данных в Государственном казенном учреждении    "Управление    социальной

защиты населения N ______" в целях и объеме, необходимых для назначения и

выплаты единовременного пособия.

"__" ___________ 20__ г.                         ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _________ г. N ___   ________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                       специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                 Расписка

Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист _____________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ г.

Регистрационный N ______________

Телефон _____________