Приложение 4. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров (примерная форма)

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации на приобретение продовольственных
товаров гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

                                             В ГКУ "Управление социальной

                                             защиты населения N ____"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении ежемесячной денежной компенсации на приобретение

           продовольственных товаров (примерная форма)

Я, _____________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

проживающий (ая) ________________________________________________________

                       (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

тел. ___________________.

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан
Дата рождения

По указанному адресу зарегистрированы:

N п/п	Ф.И.О., степень родства	Дата, месяц и год рождения

     Прошу предоставлять ежемесячную денежную компенсацию на приобретение

продовольственных товаров, предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия специального удостоверения, дающего право на меры соц. поддержки
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка (при наличии проживающих совместно детей до 14 лет)
3.	Справка, подтверждающая факт выезда из зоны отселения (для граждан, эвакуированных или выехавших добровольно из зоны отселения)
4.	Копия свидетельства о смерти
5.	Копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки(попечительства) над ребенком

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных    данных в ГКУ

"Управление  социальной  защиты  населения  N  ___"  в  целях   и объеме,

необходимых  для  предоставления  ежемесячной  денежной    компенсации на

приобретение    продовольственных    товаров    при         сохранении их

конфиденциальности.

     Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно  извещать

ГКУ "Учреждение социальной защиты населения N ___" об их наступлении.

Подпись ______________________

     Прошу перечислять компенсацию через отделение  N  _____  федеральной

почтовой связи / на счет _______________ открытый в кредитной организации

_____________________________________

(наименование кредитной организации)

"__" ___________ 20__ г.                       __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы принял:

Специалист ________________________            __________________________

             (фамилия, инициалы)                  (подпись специалиста)

Дата "___" ______________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано "__" ____________ 20__ г. N ______________

-------------------------------расписка----------------------------------

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата регистрации заявления "__" __________ 20__ г.

Регистрационный N _____________

Телефон _______________________