Приложение 8. Заявление о прекрашении выплаты пособия на ребенка

Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате пособия на ребенка

примерная форма заявления          Директору Государственного казенного

                                   учреждения "Управление социальной

                                   защиты населения N _____"

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия ___________ N _________.

                                   ______________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                            Заявление

     Прошу прекратить мне выплату пособия на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. ребенка (детей), дата его (их) рождения)

_________________________________________________________________________

                         в связи с (отметить):                   /\

     - нахождением ребенка на полном государственном обеспечении \/;

     -    получением    опекуном    (попечителем)     в     установленном

законодательством Курганской области порядке денежных средств на ребенка,

находящегося под опекой (попечительством) /\;

                                          \/

     - лишением родительских прав либо ограничение в родительских  правах

родителей, получающих пособие на ребенка /\ ;

                                         \/

     -   объявлением   полностью   дееспособным    в       соответствии с

законодательством Российской Федерации ребенка в возрасте до 18  лет,  на

которого выплачивается пособие на ребенка /\;

                                          \/

     - превышением  среднедушевого  дохода  семьи  величины  прожиточного

минимума, установленной по Курганской области /\;

                       /\                     \/

     - смертью ребенка \/;

     - отменой в отношении ребенка, на которого назначено и выплачивается

пособие на ребенка, усыновления (опекунства, попечительства) /\;

                                               /\            \/

     - с выездом за пределы Курганской области \/;

     - назначением  пособия  на  ребенка  в  другом  субъекте  Российской

Федерации /\.

          \/

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

   номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                       организации, выдавшей документ)

     В связи с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление  социальной  защиты

населения N __" для прекращения выплаты пособия на ребенка  даю  согласие

на обработку моих персональных данных в ГКУ "Управление социальной защиты

населения N ___" в целях и объеме, необходимых  для  прекращения  выплаты

пособия на ребенка.

Заявление зарегистрировано: _______ г. N __   ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                        специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                                Расписка

Заявление, документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист ____

Дата приема заявления "__" ___________ 20__ г.

Регистрационный N____

Телефон _____________