Приложение 3. Заявление о назначении (возобновлении выплаты, пересчена) пособия на ребенка

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате пособия на ребенка

примерная форма заявления          Директору Государственного казенного

                                   учреждения "Управление социальной

                                   защиты населения N _____"

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия ___________ N _________.

                                   ______________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                            Заявление

     Прошу назначить (возобновить выплату,  пересчитать)    пособие    на

ребенка (детей) _________________________________________________________

                     (Ф.И.О. ребенка (детей), дата его (их) рождения)

_________________________________________________________________________

     Пособие на ребенка ранее ___________________________________________

                                      (назначалось, не назначалось)

     Моя семья состоит из _______ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	СНИЛС	Доходы семьи за 12 месяцев
1.
2.
3.
4.

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ____ руб. __ коп., удерживаемые по исполнительному листу

N ____ в пользу лица ___________________________________________________.

                               (Фамилия, имя, отчество, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об изменениях  дохода,  влияющего  на  право  получения   пособия на

ребенка, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.

     Обязуюсь  своевременно   извещать   учреждение     социальной защиты

населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия

на ребенка или прекращение его выплаты.

     Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверных

документов о доходах семьи.

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен (а).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) документы, подтверждающие рождение ребенка (детей), - ___ шт.;

     2) документ, подтверждающий заключение (расторжение)  брака,  -  ___

шт.;

     3)  справку  об  учебе  в  общеобразовательной  организации  ребенка

(детей) старше 16 лет - ___ шт.;

     4) документы, подтверждающие доход семьи за последние 12 месяцев,  -

___ шт.;

     5) копия трудовой книжки - ___ шт.;

     6) документ, подтверждающий неполучение пособия  на  ребенка  другим

родителем, - ___ шт.;

     7)  документ,  подтверждающий  установление   над     ребенком опеки

(попечительства), - ___ шт.;

     8)  документ,  подтверждающий  неполучение   денежных     средств на

содержание ребенка (детей), - ___ шт.;

     9) согласие на обработку персональных данных других членов  семьи  -

___ шт.

     Пособие на ребенка прошу выплачивать мне  через  отделение   связи N

________ (кредитную организацию ________________ на лицевой счет N ____).

     Уведомление о назначении (возобновлении,  перерасчете)    пособия на

ребенка прошу направить ________________________________________________.

                                 (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

   номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                  организации, выдавшей документ)

     В связи с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление  социальной  защиты

населения N ___"  для  назначения  (возобновления  выплаты,  перерасчета)

пособия на ребенка даю согласие на обработку моих персональных  данных  в

ГКУ "Управление социальной защиты населения N  ___"  в  целях  и  объеме,

необходимых для назначения (возобновления выплаты, перерасчета)   пособия

на ребенка.

"__" ______________ 20__ г.            __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N __   ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                        специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                                Расписка

Заявление, документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист ____

Дата приема заявления "__" ___________ 20__ г.

Регистрационный N____

Телефон _____________