Приложение 7. Заявление о продолжении выплаты пособия на ребенка

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате пособия на ребенка

примерная форма заявления          Директору Государственного казенного

                                   учреждения "Управление социальной

                                   защиты населения N _____"

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия ___________ N _________.

                                   ______________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                            Заявление

     Прошу продолжить мне выплату пособия на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. ребенка (детей), дата его (их) рождения)

     Моя семья состоит из _____ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	СНИЛС	Доходы семьи за 12 месяцев
1.
2.
3.
4.
5.

     К   заявлению   прилагаю   сведения   заработной     плате (денежном

вознаграждении, содержании, дополнительных вознаграждениях по всем местам

работы) - ___ шт.

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

     номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                 об организации, выдавшей документ)

     В связи с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление  социальной  защиты

населения N ___" для продолжения выплаты пособия на ребенка даю  согласие

на обработку моих персональных данных в ГКУ "Управление социальной защиты

населения N ___" в целях и объеме, необходимых  для  продолжения  выплаты

пособия на ребенка.

"__" ______________ 20__ г.            __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N __   ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                        специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                                Расписка

Заявление, документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист ____

Дата приема заявления "__" ___________ 20__ г.

Регистрационный N____

Телефон _____________