Приложение 4. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсации

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
ежемесячной компенсации семьям, потерявшим
кормильца вследствие радиационного воздействия

(рекомендованная форма)   _______________________________________________

                               (наименование органа социальной защиты

                                              населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) ________________________________________________________

                     (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

тел. дом. _____________________ тел. Раб. __________________.

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан
Дата рождения

     Прошу предоставить ежемесячную  компенсацию  как  семье,  потерявшей

кормильца вследствие радиационного воздействия

     Представляю следующие документы:

N п/п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС
2.	Копия свидетельства о смерти кормильца
3.	Копия свидетельства о браке
4.	Документы содержащие сведения, подтверждающие факт нахождения нетрудоспособных членов семьи на иждивении умершего кормильца)
5.	Копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных    данных в ГКУ

"Управление социальной  защиты  населения  N  ____"  в  целях  и  объеме,

необходимых для выплаты компенсации при сохранении их конфиденциальности.

     Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно  извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

Подпись _________________________________________________________________

Прошу перечислять компенсацию ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета в кредитной организации или номер почтового отделения)

"__" ______________ 20__ г.                   ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ______________ Подпись специалиста _______________

Зарегистрировано N __________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                           (ФИО заявителя)

о предоставлении ежемесячной компенсации как семье, потерявшей  кормильца

вследствие радиационного воздействия

приняты "__" ______________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано под N ___________

_____________________________________________     _______________________

 (фамилия и инициалы специалиста, принявшего       (подпись специалиста)

                    документы)

контактный тел. _______________________