Приложение N 3. Информация о гражданах, поступивших (обратившихся) в медицинские учреждение с признаками наркотического опьянения, наркотической зависимости, психоневрологическими заболеваниями, имеющих несовершеннолетних детей

Приложение N 3
к Порядку межведомственного взаимодействия органов
и учреждений системы профилактики безнадзорности
и правонарушений несовершеннолетних по проведению
индивидуальной профилактической работы в отношении
несовершеннолетних и семей, находящихся в социально
опасном положении на территории муниципального
образования - город Шадринск, утвержденному
постановлением Администрации города Шадринска
от 23.04.2019 N 754

Угловой штамп (бланк)              КДНиЗП

медицинского учреждения            Отдел опеки и попечительства

                                   Администрации города Шадринска

                           Информация

    о гражданах, поступивших (обратившихся) в медицинские учреждение

    с признаками наркотического опьянения, наркотической зависимости,

  психоневрологическими заболеваниями, имеющих несовершеннолетних детей

Довожу до Вашего сведения, что "__" _________ 20_ г. в __________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинского учреждения)

обратился гражданин (-ка) _______________________________________________

                                      (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина обращения в наркологическое (психоневрологическое) учреждение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Данные о наличии несовершеннолетних детей: ______________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., дата рождения, при наличии - иные сведения о детях)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель медицинского учреждения ____________________________________