Приложение N 1. Акт обследования жилищно-бытовых и социальных условий семьи

Приложение N 1
к Порядку межведомственного взаимодействия органов
и учреждений системы профилактики безнадзорности
и правонарушений несовершеннолетних по проведению
индивидуальной профилактической работы в отношении
несовершеннолетних и семей, находящихся в социально
опасном положении на территории муниципального
образования - город Шадринск, утвержденному
постановлением Администрации города Шадринска
от 23.04.2019 N 754

                                 Акт

         обследования жилищно-бытовых и социальных условий семьи

от _____________________ (дата обследования)

Несовершеннолетнего/их (Ф.И.О., дата рождения, место учебы) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Место прописки (регистрации) ____________________________________________

1. Сведения о родителях:

1.1. Мать (Ф.И.О., дата рождения).  Сведения    о трудовой   деятельности

(работает/не работает, место   работы,    контактные    телефоны; режим и

характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании     ребенка/детей    (проявление

привязанности, сколько  времени    проводит    с ребенком, какую   помощь

оказывает, пользуется ли расположением    ребенка, имеет    ли влияние на

ребенка, способность обеспечить   основные потребности    ребенка в пище,

жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Поведение матери во время обследования (доброжелательное,   безразличное,

враждебное) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.2. Отец (Ф.И.О., дата рождения).    Сведения  о трудовой   деятельности

(работает/не работает, место   работы,    контактные    телефоны; режим и

характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проявление привязанности,

сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает,   пользуется

ли расположением ребенка,  имеет   ли влияние   на ребенка,   способность

обеспечить основные потребности ребенка    в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Поведение отца во время обследования   (доброжелательное,   безразличное,

враждебное) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Сведения о регистрации брака родителей (в зарегистрированном   браке

состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно) ______________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения о ребенке/детях:

2.1. Состояние здоровья (общая  визуальная    оценка уровня   физического

развития, наличие заболеваний,    особых    потребностей    в медицинском

обслуживании; наличие признаков физического и (или) психического  насилия

над ребенком) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной   гигиены, наличие,   качество и

состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу

ребенка/детей и т.д.) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков

самообслуживания, адекватность поведения ребенка) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4. Воспитание и образование (посещение  образовательных   учреждений, в

том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы

в освоении образовательных программ;   организация   свободного времени и

отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным   предметам в

быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения  ребенку

вреда как в домашних условиях, так и вне дома) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Поведение ребенка  (детей)    во время    обследования (доброжелательное,

безразличное, враждебное) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями,  знакомыми, контакты

ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь составляет ___ кв. м, состоит из ______ комнат, размер

каждой комнаты: _____ кв. м, _____ кв. м, _____ кв. м. на _______ этаже в

этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является  (Ф.И.О., степень

родства по отношению к ребенку) _________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Качество дома (в нормальном состоянии, ветхий,    аварийный; комнаты

сухие, светлые, проходные и прочее) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4. Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.5. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты,  уголка,

места для сна, игр, занятий, наличие    игрушек,   книг, средств   личной

гигиены и т.д.) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.6. Среднемесячный и среднедушевой    доход семьи,    основные источники

дохода __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.7. Семейный бюджет (источники выплат): з/плата отца ___, з/плата матери

___, пенсия отца ___, пенсия матери ___, пособия на детей ___, алименты _

_______, пособие по опеке _____, вознаграждение приемного родителя _____,

стипендия _____, субсидии _____, пенсия _____, другое _____.

Итого доход на 1 члена семьи в месяц: ___________________________________

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении к каждому из  родителей и

другим членам семьи _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Условия, представляющие угрозу    жизни или   здоровью ребенка,   либо

препятствующие его воспитанию и развитию на должном уровне: _____________

_________________________________________________________________________

6.1. ____________________________________________________________________

6.2. ____________________________________________________________________

6.3. ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дополнительные данные обследования, в том числе признаки   учета семьи

(демографические,          социальные,         социально-психологические,

социально-педагогические, социально-криминогенные, социально-медицинские)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Выводы (подчеркнуть одну из рекомендуемых формы защиты детей):

1) КДНиЗП рассмотреть вопрос о постановке семьи на учет, как  находящейся

в социально опасном положении     с целью    проведения    индивидуальной

профилактической работы;

2) Отделу опеки и попечительства рассмотреть вопрос о    целесообразности

отобрания ребенка (детей) из семьи по причине наличия угрозы для их жизни

и здоровья;

3) Органам и учреждениям системы  профилактики    рассмотреть    вопрос о

целесообразности временного помещения  безнадзорного    ребенка (детей) в

государственное          учреждение           системы        профилактики

(социально-реабилитационный центр, социальный приют,   дом ребенка, центр

временного содержания несовершеннолетних правонарушителей);

4) ребенок (дети) не нуждается в помощи со стороны органов   и учреждений

системы профилактики.

В связи с чем проводилось обследование: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели (Ф.И.О., должность, подпись): ______________________

_________________________________________________________________________