Приложение N 1. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов на территории Курганской области на 2019 год

Приложение N 1
к Тарифному соглашению
по оплате медицинской помощи
в сфере обязательного
медицинского страхования
Курганской области на 2019 год

Порядок
определения дифференцированных подушевых нормативов на территории Курганской области на 2019 год

1. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования страховых медицинских организаций предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.

Расчет объемов финансирования страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Курганской области (далее по тексту - ТФ ОМС Курганской области) ежемесячно и утверждается директором ТФ ОМС Курганской области.

При расчете дифференцированного подушевого норматива используется распределение численности на половозрастные подгруппы с учетом дифференциации в оказании медицинской помощи.

Дифференцированные подушевые нормативы рассчитываются в следующей последовательности:

1) рассчитываются коэффициенты дифференциации (КДi) для каждой половозрастной группы застрахованных лиц на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период (далее - расчетный период), но не реже одного раза в год и о численности застрахованных лиц за данный период. Для расчета коэффициентов дифференциации:

- все лица, застрахованные на территории Курганской области в расчетном периоде, распределяются на половозрастные группы. К расчету коэффициентов дифференциации принимается численность застрахованных лиц на территории Курганской области, определяемая на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц ТФ ОМС Курганской области на первое число первого месяца расчетного периода;

- определяются затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на основании реестров счетов (с учетом видов и условий оказания медицинской помощи) за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц на территории Курганской области;

- определяется норматив затрат на одно застрахованное лицо (Р) на территории Курганской области (без учета возраста и пола) по формуле:

Р = З / М / Ч, где:

З - затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период;

М - количество месяцев в расчетном периоде;

Ч - численность застрахованных лиц на территории Курганской области;

- определяется норматив затрат на одно застрахованное лицо (Рi) на территории Курганской области (с учетом возраста и пола) по формуле:

Рi = Зi / М / Чi, где:

Зi - затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в i-тый половозрастной интервал за расчетный период;

М - количество месяцев в расчетном периоде;

Чi - численность застрахованных лиц на территории Курганской области, попадающего в i-тый половозрастной интервал;

- рассчитываются коэффициенты дифференциации КДi (Таблица N 1) для каждой половозрастной группы по формуле:

КД i = Р i / Р;

2) рассчитывается среднедушевой норматив финансирования страховых медицинских организаций (С) по формуле:

С = (П - Н - Нэ - У - Рвд) / Ч, где

П - средства, поступившие в отчетном месяце в бюджет ТФ ОМС Курганской области на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования (без учета остатка средств за предыдущие периоды);

Н - размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса ТФ ОМС Курганской области за счет средств, поступивших в расчетном месяце в бюджет ТФ ОМС Курганской области на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования;

Нэ - размер средств для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования;

У - размер средств обязательного медицинского страхования, направленных в расчетном месяце на осуществление управленческих функций ТФ ОМС Курганской области, в пределах объема средств, предусмотренных на указанные цели бюджетом и бюджетной сметой ТФ ОМС Курганской области;

Рвд - размер средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховых медицинских организаций;

Ч - среднемесячная численность застрахованных лиц на территории Курганской области.

3) рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы для финансирования страховых медицинских организаций (Нпд), с использованием коэффициентов половозрастных затрат (Кпвi).

, где:

КДi - коэффициенты дифференциации, (Таблица 1)

Чзi - численность застрахованных граждан страховой медицинской организацией в i-ой половозрастной группе;

Чзо - общая численность застрахованных граждан страховой медицинской организацией.

2. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций при оплате амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу.

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования медицинской организации предназначены для определения размера финансовых средств на финансирование амбулаторной медицинской помощи, (далее - амбулаторной помощи), в медицинской организации, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.

При расчете дифференцированного подушевого норматива финансирования медицинских организаций используется распределение численности на половозрастные подгруппы с учетом дифференциации в оказании медицинской помощи.

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования амбулаторной помощи медицинских организаций рассчитываются в следующей последовательности:

1. На основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных постановлением Правительства Курганской области "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Курганской области медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов", определяется средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Курганской области, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

, где:

	-	средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Курганской области, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;
	-	средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, посещений;
	-	средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, обращений;
	-	средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, посещений;
	-	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;
	-	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;
	-	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;
	-	размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, рублей;
	-	численность застрахованного населения Курганской области, по состоянию на 01 января 2018 г. человек.

2. Исходя из среднего размера финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Курганской области, в расчете на одно застрахованное лицо определяется базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по следующей формуле:

, где:

	-	базовый (средний) подушевой норматив финансирования, рублей;
	-	численность застрахованного населения Курганской области, по состоянию на 01 декабря 2018 г., человек.
	-	размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Курганской области лицам.

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц (далее - подушевой норматив) не включаются:

- расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

- расходы на стоматологическую медицинскую помощь;

-расходы на медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология";

- расходы на оплату отдельных медицинских услуг.

3. На основе базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи, в Курганской области рассчитывается дифференцированный подушевой норматив для однородных групп медицинских организаций по следующей формуле:

, где:

	-	дифференцированный подушевой норматив для i-той группы медицинских организаций, рублей;
	-	средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для i-той группы медицинских организаций.

Объединение медицинских организаций в однородные группы осуществляется исходя из значений интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива.

Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива определяется по каждой медицинской организации по следующей формуле:

, где

	-	интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации;
	-	половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;
	-	коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов, медицинских пунктов).

Для каждой половозрастной группы рассчитываются единые значения половозрастного коэффициента дифференциации в пределах Курганской области (таблица 2).

Расчет коэффициентов потребления медицинской помощи по половозрастным группам проводится на основе данных о фактической стоимости оказанных медицинских услуг в Курганской области, включаемых в состав базового подушевого норматива финансирования.

Расчетным периодом для определения половозрастных коэффициентов дифференциации составляет 11 месяцев, предшествующие утверждению тарифного соглашения в системе ОМС Курганской области.

По каждому коэффициенту дифференциации определяются значения.

Рассчитывается интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива для медицинских организаций в соответствии с формулой ().

Полученные значения интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива ранжируются от максимального до минимального значения и объединяются в однородные группы.

Рассчитывается средневзвешенное значение интегрированного коэффициента дифференциации для каждой группы.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где

-

численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той группе медицинских организаций, по состоянию на 01 декабря 2018 г., человек.

Фактический дифференцированный подушевой норматив для i-той группы медицинских организаций (таблица 5) () рассчитывается по формуле:

, где:

-

фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования для i-той группы медицинских организаций, рублей.

Распределение застрахованных лиц по медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, устанавливается на начало соответствующего года и корректируется на основании данных регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц.

Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, складывается из значения, дифференцированного подушевого норматива и численности обслуживаемого населения, а также фактического объема амбулаторной помощи, оплачиваемой за единицу объема, в соответствии с Тарифным соглашением по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на 2019 год.

3. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) по подушевому нормативу.

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования медицинской организации предназначены для определения размера финансовых средств на финансирование скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), (далее - скорая медицинская помощь), в медицинской организации, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста, а так же уровня расходов на содержание имущества медицинских организаций.

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования скорой медицинской помощи медицинских организаций рассчитываются в следующей последовательности:

1. На основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных постановлением Правительства Курганской области "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Курганской области медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов", определяется средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Курганской области, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

, где:

	-	средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Курганской области, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;
	-	средний норматив объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, вызовов;
	-	средний норматив финансовых затрат на единицу объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;
	-	размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования за вызов, рублей;
Чз	-	численность застрахованного населения Курганской области, по состоянию на 01 января 2018 г. человек.

2. Рассчитывается Базовый подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации исходя из среднего размера финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Курганской области, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

, где:

	-	базовый подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, рублей;
	-	численность застрахованного населения Курганской области, по состоянию на 01 декабря 2018 г., человек.

3. На основе базового подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для однородных групп медицинских организаций по следующей формуле:

, где:

	-	дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той группы медицинских организаций, рублей;
	-	средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, определенный для i-той группы медицинских организаций.

При этом объединение медицинских организаций в однородные группы осуществляется исходя из значений коэффициента дифференциации подушевого норматива.

Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи определяется по каждой медицинской организации по следующей формуле:

, где:

	-	интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации;
	-	половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;
	-	коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества медицинских организаций

Для каждой половозрастной группы рассчитываются единые значения коэффициента дифференциации в пределах Курганской области (таблица 4).

Полученные значения интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива ранжируются от максимального до минимального значения и объединяются в однородные группы.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где:

-

численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той группе (подгруппе) медицинских организаций, по состоянию на 01 декабря 2018 г. человек.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации для группы медицинских организаций (таблица 5) () рассчитывается по формуле:

, где:

-

фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той группы медицинских организаций, рублей.

Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, определяется исходя из значения, дифференцированного подушевого норматива и численности обслуживаемого населения.

Таблица 1

Коэффициенты
дифференциации, используемые для расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций

N п/п	Наименование показателя	КДi по группам застрахованных лиц
		моложе трудоспособного возраста				трудоспособный возраст		старше трудоспособного возраста
		0 - 4 года		5 - 17 лет		18 - 59 лет	18 - 54 лет	60 лет и старше	55 лет и старше
		муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.
	Итого по Курганской области	1,22305566	1,13112404	0,713646818	0,708883689	0,585738737	0,936594447	1,758852325	1,468983505

Таблица 2

Единые коэффициенты
дифференциации подушевого норматива финансирования амбулаторной медицинской помощи

Половозрастные группы	мужчины	женщины
ноль - один	1,15967	1,11166
один год - четыре года	1,70278	1,63229
пять лет - семнадцать лет	1,15449	1,14823
восемнадцать лет - пятьдесят девять лет мужчины	0,51949
восемнадцать лет - пятьдесят четыре года женщины		0,78863
шестьдесят лет и старше мужчины	1,21534
пятьдесят пять лет и старше женщины		1,49504

Таблица 3

Коэффициенты
дифференциации и дифференцированные подушевые нормативы финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

Медицинские организации	2019 год
	Средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива	Дифференцированный подушевой норматив, руб.
1 группа	0,9005	187,59
НУЗ "Отделенческая больница на ст. Курган" ОАО "РЖД"
ГБУ "Курганская больница N 2"
ГБУ "Курганская поликлиника N 1"
ГБУ "Шадринская поликлиника"
ГБУ "Курганская поликлиника N 2"
2 группа	1,0053	209,42
ГБУ "Кетовская ЦРБ"
ГБУ "Варгашинская ЦРБ"
ГБУ "Петуховская ЦРБ"
ГБУ "Шумихинская ЦРБ"
ГБУ "Половинская ЦРБ"
ГБУ "Мокроусовская ЦРБ"
ГБУ "Юргамышская ЦРБ"
3 группа	1,0262	213,76
ГБУ "Катайская ЦРБ"
ГБУ "Далматовская ЦРБ"
ГБУ "Мишкинская ЦРБ"
ГБУ "Щучанская ЦРБ"
ГБУ "Звериноголовская ЦРБ"
ГБУ "Макушинская ЦРБ"
ГБУ "Каргапольская ЦРБ им. Н.А. Рокиной"
ГБУ "Лебяжьевская ЦРБ"
ГБУ "Шатровская ЦРБ"
4 группа	1,0422	217,11
ГБУ "Куртамышская ЦРБ имени К.И. Золотавина"
ГБУ "Частоозерская ЦРБ"
ГБУ "Глядянская ЦРБ"
ГБУ "Целинная ЦРБ"
ГБУ "Шадринская ЦРБ"
ГБУ "Белозерская ЦРБ"
5 группа	1,2154	253,17
ГБУ "Сафакулевская ЦРБ"
ГБУ "Альменевская ЦРБ"
ГБУ "Шадринская детская больница"
ГБУ "Курганская детская поликлиника"
Базовый подушевой норматив финансирования	1,0000	208,31

Таблица 4

Единые коэффициенты
дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи

Половозрастные группы	мужчины	женщины
ноль - один	2,39353	2,30954
один год - четыре года	1,46600	1,33681
пять лет - семнадцать лет	0,51566	0,50935
восемнадцать лет - пятьдесят девять лет мужчины	0,43837
восемнадцать лет - пятьдесят четыре года женщины		0,61706
шестьдесят лет и старше мужчины	2,02078
пятьдесят пять лет и старше женщины		1,92376

Таблица 5

Коэффициенты
дифференциации и дифференцированные подушевые нормативы финансирования скорой медицинской помощи

Медицинские организации	2019 год
	Средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива	Дифференцированный подушевой норматив, руб.
1 группа	0,9676	60,72
ГБУ "Мокроусовская ЦРБ"
ГБУ "Макушинская ЦРБ"
ГБУ "Половинская ЦРБ"
ГБУ "Щучанская ЦРБ"
ГБУ "Петуховская ЦРБ"
ГБУ "Звериноголовская ЦРБ"
ГБУ "Частоозерская ЦРБ"
ГБУ "Варгашинская ЦРБ"
ГБУ "Курганская больница скорой медицинской помощи"
ГБУ "Куртамышская ЦРБ им. К.И. Золотавина"
ГБУ "Каргапольская ЦРБ им. Н.А. Рокиной"
ГБУ "Шумихинская ЦРБ"
ГБУ "Катайская ЦРБ"
ГБУ "Глядянская ЦРБ"
ГБУ "Целинная ЦРБ"
ГБУ "Альменевская ЦРБ"
ГБУ "Шатровская ЦРБ"
ГБУ "Сафакулевская ЦРБ"
2 группа	1,0708	67,19
ГБУ "Шадринская больница скорой медицинской помощи"
ГБУ "Далматовская ЦРБ"
ГБУ "Юргамышская ЦРБ"
3 группа	1,2534	78,65
ГБУ "Лебяжьевская ЦРБ"
ГБУ "Белозерская ЦРБ"
ГБУ "Мишкинская ЦРБ"
Базовый подушевой норматив финансирования	1,0000	62,75