Приложение 4. Заявление о назначении компенсационной выплаты

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
ежегодной компенсационной выплаты за пользование
радиотрансляционной точкой инвалидам по зрению 1
и 2 групп, проживающим на территории Курганской области

                                      В ГКУ "Управление социальной защиты

                                      населения N ____"

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      дата рождения "__" ________________

                                      почтовый адрес по месту жительства

                                      (месту пребывания) ________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      адрес электронной почты ___________

                                      СНИЛС _____________________________

                                      Телефон ___________________________

                                    Заявление

                       о назначении компенсационной выплаты

                                 (примерная форма)

     В соответствии с Законом Курганской области от 29 апреля 2016 года N

37    "О    ежегодной    компенсационной    выплате    за     пользование

радиотрансляционной точкой инвалидам  по  зрению  I  и  II   групп" прошу

назначить    ежегодную    компенсационную    выплату       за пользование

радиотрансляционной точкой.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
1.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копия документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства или по месту пребывания
3.	Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности
4.	Копии документов о наличии радиотрансляционной точки по месту жительства (по месту пребывания) и об отсутствии задолженности за ее пользование
5.	Согласие на обработку персональных данных
6.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя

     Компенсационную   выплату   прошу   выплачивать   через    отделение

организации федеральной почтовой связи N ___ или кредитную организацию __

_________________________________________________________________________

                   наименование кредитной организации)

на счет N _______________________________________________________________

     С порядком предоставления компенсационной выплаты ознакомлен (а).

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверных

данных.

     Против проверки предоставленных мной сведений не возражаю.

     Уведомление о предоставлении государственной  услуги  (об   отказе в

предоставлении государственной услуги) прошу направить __________________

_________________________________________________________________________

                       (по почте, по электронной почте)

Сведения о законном представителе (доверенном лице): ____________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес, сведения об организации, выдавшей

                                документ)

"__" ____________ 20__ г.     ________________________________

                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _______________ г. N _____________

_________________________________________________________________________

  (подпись, ФИО, должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

-----------------------------расписка------------------------------------

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист _______________

Дата приема заявления "__" ____________ 20__ г.

Регистрационный N __________________

Телефон __________________