Приложение 1. Заявление для получения единовременной материальной помощи

Приложение 1
к Порядку предоставления компенсаций
гражданам Российской Федерации,
пострадавшим от чрезвычайной ситуации
в связи с природными пожарами,
произошедшими в микрорайонах города Кургана:
Смолино, Камчиха, СНТ "Виктория- 2" в мае 2019 года,
в виде единовременной материальной помощи
в связи с утратой имущества первой необходимости

                                                     Главе города Кургана

                                           ______________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                          От ____________________________

                                          Адрес _________________________

                                          Тел. __________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

     расчетный счет _____________________________________________________

     и членов моей семьи в списки граждан, пострадавших  от  чрезвычайной

ситуации, в связи природными пожарами, произошедшими на территории города

Кургана в мае 2019 года и нуждающихся  в  финансовой  помощи  в   связи с

утратой имущества первой необходимости, так как дом (жилое помещение),  в

котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось)  и  пострадал

(пострадало) в результате чрезвычайной ситуации (пожара), при  этом   я и

члены моей семьи утратили имущество первой необходимости.

     Состав семьи:

     1.Супруга __________________________________________________________

                  (ФИО, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                                            личность)

     расчетный счет _____________________________________________________

     2. Сын (дочь) - ____________________________________________________

                   (ФИО, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                                           личность)

     расчетный счет _____________________________________________________

     3. Отец - __________________________________________________________

     расчетный счет _____________________________________________________

                   (ФИО, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                                          личность)

     4. Мать - __________________________________________________________

                   (ФИО, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                                         личность)

     расчетный счет _____________________________________________________

     5. Другие члены семьи: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (ФИО, дата рождения, данные документа,

                                       удостоверяющего личность)

     расчетный счет _____________________________________________________

     "________" _____________ г. ___________       (дата)

________________________________  (подпись)        (фамилия, инициалы)

     "________" _____________ г. ___________       (дата)

________________________________  (подпись)        (фамилия, инициалы)