Приложение 3. Заявление о назначении и выплате пособия (компенсации)

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по выплате государственного
единовременного пособия и ежемесячной денежной
компенсации гражданам при возникновении
них поствакцинальных осложнений

                                   Директору Государственного казенного

                                   учреждения "Управление социальной

                                   защиты населения N _____"

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность

                                   ______________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                                    документа,

                                   ______________________________________

                                     кем выдан документ, дата его выдачи)

                                   Адрес по месту жительства

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                            Заявление

     В соответствии с Федеральным законом от  17  сентября  1998   года N

157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" прошу выплатить  мне

государственное единовременное пособие, ежемесячную денежную  компенсацию

гражданам при возникновении у них поствакцинального осложнения.

                (нужное подчеркнуть)

     Выплату  государственного   единовременного   пособия   (ежемесячной

денежной компенсации) гражданам при возникновении у них поствакцинального

осложнения  прошу  произвести  мне  через  отделение  связи  N   ________

кредитную организацию на лицевой счет N _________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) заключение об установлении факта поствакцинального  осложнения  -

_____ шт.;

     2) копию свидетельства о смерти - _____ шт.;

     3) документ, подтверждающий, что  заявитель  является  членом  семьи

гражданина, умершего вследствие  поствакцинального  осложнения,  -  _____

шт.;

     4)  письменное  согласие  всех  совершеннолетних  членов     семьи о

предоставлении государственной услуги одному из членов семьи - _____ шт.;

     5) справку об инвалидности - _____ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

________________________________________________________________________.

                      (по почте, по электронной почте)

     В связи с моим  обращением  в  государственное  казенное  учреждение

"Управление социальной защиты населения N " для выплаты  государственного

единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) гражданам  при

возникновении  у  них  поствакцинального  осложнения  даю     согласие на

обработку моих персональных данных в государственном казенном  учреждении

"Управление социальной защиты населения N " в целях и объеме, необходимых

для  выплаты  государственного   единовременного   пособия   (ежемесячной

денежной  компенсации)  гражданам  при  возникновении   поствакцинального

осложнения.

"__" ___________ 20__ г.                    _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ____ г. N ___   _____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                     заявление)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист _______________

Дата приема заявления "__" ____________ 20__ г.

Регистрационный N __________

Телефон ____________________