Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления государственной
услуги по назначению и выплате ежемесячного пособия родителям
лиц, погибших (умерших) вследствие выполнения задач в условиях
вооруженного конфликта в Чеченской Республике, в ходе контртеррористических
операций на территории Северо-Кавказского региона, при выполнении
задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах
на территориях государств Закавказья, Прибалтики, Республики Таджикистан

                                   Директору Государственного казенного

                                   учреждения "Управление социальной

                                   защиты населения N _____"

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия ___________ N _________.

                                   ______________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                   Место жительства _____________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   СНИЛС ________________________________

                                   Дата рождения ________________________

                            Заявление

     В соответствии с Законом Курганской области от 6 декабря 2006 года N

205  "О  дополнительных  мерах  социальной   поддержки     проживающих на

территории  Курганской  области   родителей   лиц,   погибших   (умерших)

вследствие выполнения задач в условиях вооруженного конфликта в Чеченской

Республике  и  в  ходе  контртеррористических  операций   на   территории

Северо-Кавказского  региона,  а  также  родителей   лиц,     погибших при

выполнении задач в условиях чрезвычайного  положения  и  при  вооруженных

конфликтах на территориях государств Закавказья,  Прибалтики,  Республики

Таджикистан" прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие   родителям лиц,

погибших (умерших) вследствие выполнения задач  в  условиях  вооруженного

конфликта в Чеченской Республике, в ходе  контртеррористических  операций

на территории Северо-Кавказского региона, при выполнении задач в условиях

чрезвычайного положения  и  при  вооруженных  конфликтах  на  территориях

государств  Закавказья,  Прибалтики,  Республики  Таджикистан    (далее -

ежемесячное пособие).

     Ежемесячное пособие прошу выплатить  мне  через  отделение   связи N

______, кредитную организацию ___________________________________________

на лицевой счет N ________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) документ, подтверждающий смерть погибшего (умершего), - ___ шт.;

     2)  документ,  подтверждающий  родственные  отношения   с   погибшим

(умершим), - ___ шт.;

     3) сведения, подтверждающие гибель погибшего  вследствие  выполнения

задач в условиях вооруженного  конфликта  в  Чеченской  Республике  и  на

прилегающих к ней территориях Российской  Федерации,  отнесенных  к  зоне

вооруженного конфликта, с декабря 1994 года по декабрь 1996 года и в ходе

контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона с

августа 1999 года либо при  выполнении  задач  в  условиях  чрезвычайного

положения  и  при  вооруженных  конфликтах  на   территориях   государств

Закавказья, Прибалтики, Республики Таджикистан, - ___ шт.;

     4) справку военно-врачебной комиссии, удостоверяющую причинную связь

смерти умершего с военной травмой или заболеванием, полученным  в  период

прохождения военной службы (исполнения служебных обязанностей) в условиях

вооруженного конфликта в Чеченской Республике  и  на  прилегающих   к ней

территориях  Российской  Федерации,  отнесенных   к   зоне   вооруженного

конфликта,  с  декабря  1994  года  по  декабрь  1996  года  и   в   ходе

контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона с

августа 1999 года либо при  выполнении  задач  в  условиях  чрезвычайного

положения  и  при  вооруженных  конфликтах  на   территориях   государств

Закавказья, Прибалтики, Республики Таджикистан, - ___ шт.

     Сведения о представителе ___________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

________________________________________________________________________.

  сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (наименование,

  серия и номер, кем когда выдан), сведения о документе, подтверждающем

     полномочия представителя (наименование, номер, кем и когда выдан)

     Уведомление о назначении ежемесячного пособия прошу направить

________________________________________________________________________.

                    (по почте, по электронной почте)

     В связи с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление  социальной  защиты

населения N ___"  для  назначения  и  выплаты  ежемесячного   пособия даю

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  ГКУ   "Управление

социальной защиты населения N ___" в  целях  и  объеме,   необходимых для

назначения и выплаты ежемесячного пособия.

"__" ___________ 20__ г.                    _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ____ г. N ___   _____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                     заявление)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист _______________

Дата приема заявления "__" ____________ 20__ г.

Регистрационный N __________

Телефон ____________________