Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
единовременного денежного пособия матерям,
награжденным знаком отличия Курганской области
"Материнская слава", и компенсации стоимости
проезда к месту оказания лечебно-консультативной
помощи и обратно по направлению Департамента
здравоохранения Курганской области малоимущим
гражданам, а также лицам, сопровождающим малоимущих
граждан, в случае наличия соответствующего заключения
Департамента здравоохранения Курганской области

                                   Директору Государственного казенного

                                   учреждения "Управление социальной

                                   защиты населения N _____"

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность ____

                                   ______________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                                    документа,

                                   ______________________________________

                                     кем выдан документ, дата его выдачи)

                                   Адрес по месту жительства

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                            Заявление

     В соответствии с Законом Курганской области от 6 ноября 2007 года  N

305  "О  знаке  отличия  Курганской  области  "Материнская   слава" прошу

назначить  мне  единовременное  денежное  пособие  матерям,  награжденным

знаком отличия Курганской области "Материнская слава" ___ степени.

     Ранее единовременное денежное пособие матерям, награжденным   знаком

отличия Курганской области "Материнская слава", ________________________.

                                            (назначалось, не назначалось)

     Единовременное денежное пособие матерям, награжденным знаком отличия

Курганской  области  "Материнская  слава",  прошу  выплатить    мне через

отделение связи N ___ (кредитную организацию _______________  на  лицевой

счет N _______________).

     Уведомление о назначении единовременного денежного пособия  матерям,

награжденным знаком отличия Курганской области "Материнская слава", прошу

направить _________________________________.

          (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

наименование, номер и серия документа,  подтверждающие    его полномочия,

сведения об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим  обращением  в  государственное  казенное  учреждение

"Управление социальной защиты населения N ___" для назначения  и  выплаты

единовременного денежного пособия матерям,  награжденным  знаком  отличия

Курганской области "Материнская слава", даю согласие  на  обработку  моих

персональных данных в  государственном  казенном  учреждении  "Управление

социальной защиты населения N ___" в  целях  и  объеме,   необходимых для

назначения  и  выплаты   единовременного   денежного   пособия   матерям,

награжденным знаком отличия Курганской области "Материнская слава".

"__" ___________ 20__ г.                    _____________________________

                                                 (подпись заявителя,

                                                    представителя)

Заявление зарегистрировано: ____ г. N ___   _____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                     заявление)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист _______________

Дата приема заявления "__" ____________ 20__ г.

Регистрационный N __________

Телефон ____________________