Приложение 4. Заявление о назначении компенсации

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
единовременного денежного пособия матерям,
награжденным знаком отличия Курганской области
"Материнская слава", и компенсации стоимости
проезда к месту оказания лечебно-консультативной
помощи и обратно по направлению Департамента
здравоохранения Курганской области малоимущим
гражданам, а также лицам, сопровождающим малоимущих
граждан, в случае наличия соответствующего заключения
Департамента здравоохранения Курганской области

                                   Директору Государственного казенного

                                   учреждения "Управление социальной

                                   защиты населения N _____"

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность ____

                                   ______________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                                    документа,

                                   ______________________________________

                                     кем выдан документ, дата его выдачи)

                                   Адрес по месту жительства

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                            Заявление

     В соответствии с Законом Курганской области от 2 июля 2015 года N 71

"О  государственной  социальной  помощи  в  Курганской     области" прошу

назначить  мне   компенсацию   стоимости   проезда   к     месту оказания

лечебно-консультативной помощи  и  обратно  по  направлению  Департамента

здравоохранения Курганской области малоимущим гражданам, а  также  лицам,

сопровождающим малоимущих  граждан,  в  случае  наличия  соответствующего

заключения  Департамента  здравоохранения  Курганской  области   (далее -

компенсация).

     Ранее компенсация _________________________________________________.

                                  (назначалось, не назначалось)

     Компенсацию прошу выплатить мне через отделение связи N ____________

(кредитную организацию ________________ на лицевой счет N ___________).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) направление Департамента здравоохранения  Курганской  области  на

получение лечебно-консультативной помощи - ___ шт.;

     2)  сведения  о  доходах  членов  семьи  или  одиноко   проживающего

гражданина за 3 месяца, предшествующих месяцу поездки  к  месту  оказания

лечебно-консультативной помощи, - ___ шт.;

     3)      копию       документа,             подтверждающего получение

лечебно-консультативной  помощи  за  пределами  Курганской     области по

направлению Департамента здравоохранения Курганской области, - ___ шт.;

     4) проездные документы, подтверждающие произведенные расходы, -  ___

шт.;

     5) заключение  Департамента  здравоохранения  Курганской   области о

необходимости    сопровождения    гражданина     к         месту оказания

лечебно-консультативной помощи - ___ шт.

     Уведомление о назначении компенсации прошу направить

_________________________________________________________________________

                   (по почте, по электронной почте)

     В связи с моим  обращением  в  государственное  казенное  учреждение

"Управление социальной защиты населения N ___" для назначения  и  выплаты

компенсации  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных    данных в

государственном  казенном  учреждении   "Управление   социальной   защиты

населения N ___" в целях и объеме, необходимых для назначения  и  выплаты

компенсации.

"__" ___________ 20__ г.                    _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ____ г. N ___   _____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                     заявление)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист _______________

Дата приема заявления "__" ____________ 20__ г.

Регистрационный N __________

Телефон ____________________