Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
единовременного денежного пособия матерям,
награжденным знаком отличия Курганской области
"Материнская слава", и компенсации стоимости
проезда к месту оказания лечебно-консультативной
помощи и обратно по направлению Департамента
здравоохранения Курганской области малоимущим
гражданам, а также лицам, сопровождающим малоимущих
граждан, в случае наличия соответствующего заключения
Департамента здравоохранения Курганской области
Директору Государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения N _____"
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
Документ, удостоверяющий личность ____
______________________________________
(вид документа, серия и номер
документа,
______________________________________
кем выдан документ, дата его выдачи)
Адрес по месту жительства
______________________________________
______________________________________
Адрес электронной почты ______________
______________________________________
______________________________________
Телефон ______________________________
Заявление
В соответствии с Законом Курганской области от 2 июля 2015 года N 71
"О государственной социальной помощи в Курганской области" прошу
назначить мне компенсацию стоимости проезда к месту оказания
лечебно-консультативной помощи и обратно по направлению Департамента
здравоохранения Курганской области малоимущим гражданам, а также лицам,
сопровождающим малоимущих граждан, в случае наличия соответствующего
заключения Департамента здравоохранения Курганской области (далее -
компенсация).
Ранее компенсация _________________________________________________.
(назначалось, не назначалось)
Компенсацию прошу выплатить мне через отделение связи N ____________
(кредитную организацию ________________ на лицевой счет N ___________).
К настоящему заявлению прилагаю:
1) направление Департамента здравоохранения Курганской области на
получение лечебно-консультативной помощи - ___ шт.;
2) сведения о доходах членов семьи или одиноко проживающего
гражданина за 3 месяца, предшествующих месяцу поездки к месту оказания
лечебно-консультативной помощи, - ___ шт.;
3) копию документа, подтверждающего получение
лечебно-консультативной помощи за пределами Курганской области по
направлению Департамента здравоохранения Курганской области, - ___ шт.;
4) проездные документы, подтверждающи
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.