Приложение 4. Заявление о назначении государственной социальной помощи (примерная форма)

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению государственной
социальной помощи на улучшение питания малоимущим
семьям, воспитывающим восемь и более несовершеннолетних
детей, в том числе усыновленных и приемных

                                   Директору Государственного казенного

                                   учреждения "Управление социальной

                                   защиты населения N _____"

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность

                                   ______________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                                    документа,

                                   ______________________________________

                                     кем выдан документ, дата его выдачи)

                                   Адрес по месту жительства

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                            Заявление

                         (примерная форма)

     В соответствии с Законом Курганской области от 2 июля 2015 года N 71

"О  государственной  социальной  помощи  в  Курганской     области" прошу

назначить мне  государственную  социальную  помощь  в  виде  ежемесячного

пособия на улучшение питания малоимущим семьям,  воспитывающим   восемь и

более несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных и  приемных,  на

основании социального контракта.

     Ранее государственная социальную  помощь  на  улучшение   питания на

основании социального контракта малоимущим семьям, воспитывающим восемь и

более несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных и приемных, ____

_______________________________.

 (назначалась, не назначалась)

     Государственную социальную помощь на улучшение питания на  основании

социального контракта малоимущим семьям,  воспитывающим  восемь  и  более

несовершеннолетних детей, в том  числе  усыновленных  и  приемных,  прошу

выплачивать мне через организацию федеральной почтовой  связи,  отделение

связи N _________ (кредитную организацию __________  на  лицевой   счет N

______).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копии свидетельств о рождении несовершеннолетних детей - ___ шт.;

     2) документ, подтверждающий совместное проживание несовершеннолетних

детей с родителем, - ___ шт.;

     3) документы, подтверждающие доход семьи за последние три  месяца  -

___ шт.;

     4) копию трудовой книжки (при отсутствии дохода у  родителя)  -  ___

шт.;

     5) документ, подтверждающий неполучение  государственной  социальной

помощи на улучшение питания на основании социального контракта малоимущим

семьям, воспитывающим восемь и  более  несовершеннолетних  детей,   в том

числе усыновленных и приемных, другим  родителем  (в  случае  раздельного

проживания родителей несовершеннолетних детей), - ___ шт.;

     6)  документ  о  месте  нахождения  родителя  (отбывает   наказание,

содержится  под  стражей,  на  принудительном  лечении,     направлен для

прохождения судебно-медицинской экспертизы) - в случае нахождения  одного

из родителей в соответствующем учреждении - ___ шт.;

     7) документ, подтверждающий, что сведения об отце ребенка внесены  в

свидетельство о рождении ребенка со слов матери, (в случае  обращения  за

ежемесячным  пособием  на  улучшение  питания  на  основании  социального

контракта   малоимущим   семьям,    воспитывающим          восемь и более

несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных и  приемных,  одинокой

матери) - ___ шт.;

     8) выписку из решения органа опеки и попечительства об  установлении

над ребенком опеки (попечительства), в том числе по договору  о  приемной

семье, - ___ шт.

     Уведомление  о  назначении  государственной  социальной    помощи на

улучшение питания на основании социального контракта  малоимущим  семьям,

воспитывающим восемь  и  более  несовершеннолетних  детей,  в   том числе

усыновленных и приемных, прошу направить _______________________________.

                                         (по почте, по электронной почте)

     В связи с моим  обращением  в  государственное  казенное  учреждение

"Управление социальной защиты населения N  "  для  назначения  и  выплаты

государственной социальной  помощи  на  улучшение  питания  на  основании

социального контракта малоимущим семьям,  воспитывающим  восемь  и  более

несовершеннолетних детей,  в  том  числе  усыновленных  и   приемных, даю

согласие на обработку моих персональных данных в государственном казенном

учреждении "Управление социальной защиты населения N " в целях и  объеме,

необходимых для назначения и выплаты государственной социальной помощи на

улучшение питания на основании социального контракта  малоимущим  семьям,

воспитывающим восемь  и  более  несовершеннолетних  детей,  в   том числе

усыновленных и приемных.

"__" ___________ 20__ г.                    _____________________________

                                                 (подпись заявителя,

                                                    представителя)

Заявление зарегистрировано: ____ г. N ___   _____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                     заявление)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист _______________

Дата приема заявления "__" ____________ 20__ г.

Регистрационный N __________

Телефон ____________________