Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению единовременной
выплаты малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам, пострадавшим от пожара

                                   Директору Государственного казенного

                                   учреждения "Управление социальной

                                   защиты населения N _____"

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия ___________ N _________.

                                   ______________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                   Место жительства _____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                            Заявление

     Прошу предоставить мне  государственную  социальную  помощь  в  виде

единовременной выплаты малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим

гражданам, пострадавшим от пожара.

     Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5

     Доходы за период с __________ по ___________ составляют ____ руб. __

_____ коп.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     С порядком учета дохода и расчета среднедушевого  дохода  ознакомлен

(а).

     Предупрежден (а) об ответственности за  представление  недостоверных

сведений.

                                         ________________________________

                                               (подпись заявителя)

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) документ, подтверждающий факт пожара в жилом помещении, _ шт.;

     2) документ, подтверждающий признание жилого  помещения  непригодным

для проживания, _ шт.;

     3) документ, подтверждающий право собственности на жилое  помещение,

утраченное либо поврежденное в результате пожара, _ шт.;

     4) документы, подтверждающие доход семьи  или  одиноко  проживающего

гражданина за последние три месяца перед  обращением  за  предоставлением

единовременной выплаты, _ шт.;

     5) копия трудовой книжки _ шт.;

     6) документ, подтверждающий состав семьи, _ шт.

     Единовременную выплату гражданам, пострадавшим    от пожара,   прошу

выплатить мне через отделение связи N ____________, кредитную организацию

на лицевой счет N _________.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

________________________________________________________________________.

                      (по почте, по электронной почте)

     В связи с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление  социальной  защиты

населения N __"  для  предоставления  единовременной  выплаты  малоимущим

семьям  и  малоимущим  одиноко  проживающим  гражданам,   пострадавшим от

пожара,  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных    данных в ГКУ

"Управление  социальной  защиты  населения  N  __"  в  целях    и объеме,

необходимых для предоставления единовременной выплаты малоимущим семьям и

малоимущим одиноко проживающим гражданам, пострадавшим от пожара.

"__" ___________ 20__ г.                    _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ____ г. N ___   _____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                     заявление)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист _______________

Дата приема заявления "__" ____________ 20__ г.

Регистрационный N __________

Телефон ____________________