Приложение 6. Карта маршрутизации медицинской реабилитации пациента

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения
Курганской области
от 14.11.2014 г. N 1500
"Об отдельных вопросах организации
медицинской реабилитации взрослому
населению на территории
Курганской области"

                                    Карта

               маршрутизации медицинской реабилитации пациента

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Возраст ________________ Место жительства _______________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Медицинская организация "медицинской реабилитации" ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Итог лечения (подчеркнуть): выписан, амбулаторное наблюдение, переведен в

муниципальное образование паллиативной помощи,

Маршрутизация на этапах реабилитации

N этапа	Наименование медицинской организации оказывающей "медицинскую реабилитацию"	Дата госпита- лизации	Дата выписки	Резуль- тат лечения	По шкале Рэнкина
					До поступле- ния	При выписке
1
2
3

Реабилитационный прогноз ________________________________________________

Рекомендации для врача медицинской организации Курганской области по

месту жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации пациенту: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации родственникам: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач-реабилитолог                         Дата __________________________

                                          Подпись _______________________